周围神经损伤 Injury of Peripheral Nerves第一节 概 论周围神经： 脑神经 （cranial nerves） 脊神经 （spinal nerves） 自主神经 （autonomic nerves）神经损伤的分类1神经传导功能障碍（neuropraxia）： 暂时失去传导功能神经纤维不变性 表现： 运动障碍，但无肌萎缩 痛觉迟钝，但不消失 电生理正常，神经营养正常 数日或数周内完全恢复 例：止血带麻痹2神经轴索中断（axonotmesis） 轴索断裂，远端轴索和髓鞘变性，雪旺氏鞘（Schwanns sheath）完整 原因：钝性伤，持续压迫 表现： 运动、感觉丧失 肌萎缩 神经营养改变 多能自行恢复 重者须行神经内瘢痕松解神 经 损 伤 的 分 类3神经断裂（neurotmesis）神经完全断裂神经功能完全丧失需手术修复神 经 损 伤 的 分 类神经损伤的变性和再生：华勒氏变性（Wallerian degeneration）远端轴索、髓鞘的分解、碎裂 吞噬细胞清除碎片雪旺氏细胞增生，雪旺氏鞘形成中空管道近端神经长入其中 近端华勒氏变性，仅12个郎飞节胞体的轴索反应：胞体肿大，尼氏体溶解、消失，损伤部位靠近神经元者可引起细胞死亡。伤后1周，神经再生： 近端轴索长出支芽雪旺氏鞘的空管内终末器官 髓鞘再生神经损伤的变性和再生：神经损伤的变性和再生：如果神经不连接则形成： 假性神经瘤（近端） 神经胶质瘤（远端）神经损伤的变性和再生：周围神经：感觉纤维、运动纤维神经远端：分泌神经活性因子，引导神经 定向生长终末器官：肌纤维、感觉小体萎缩，运动终板变性消失临床上：神经再生速度1mm/天临床表现与诊断1.运动功能障碍弛缓性瘫痪： 主动运动、肌张力、反射均消失肌萎缩特殊畸形： 桡神经损伤之垂腕神 经 损 伤2感觉功能障碍神经断裂：触觉、痛觉、温度觉均消失。神经部分损伤：感觉减退、过敏、异常神经支配区的交叉、重迭神经绝对支配区：正中神经：食中指远节尺神经：小指远节桡神经：虎口区神 经 损 伤临 床 表 现 与 诊 断两点辨别觉：方法：闭目，分辨两点针刺的最小距离手指近节47mm，末节35mm意义：判断神经功能恢复实体感觉：辨别物体质地、形状，可替代视觉神经损伤修复后，实体感觉难恢复3神经营养性改变即自主神经功能障碍：早期：血管扩张，汗腺停止分泌，潮红、皮温增高、干燥晚期：血管收缩，皮肤苍白、皮温降低、觉寒冷，皮肤光滑，指甲增厚、纵嵴、生长慢、弯曲汗腺功能检查：意义：诊断神经损伤、判断神经功能恢复 方法：触诊、视诊碘淀粉试验碘+淀粉+汗液蓝色 茚三酮指印试验茚三酮试纸+汗液蓝紫色4神经叩击试验（ Tinels征 ）意义：诊断神经损伤、判断神经再生情况方法：叩击神经干，局部出现针刺样麻痛，并向远端放射原理：轴索再生快，髓鞘再生慢，使轴索外露5神经电生理检查意义： 判断损伤部位、程度 观察神经再生情况种类：肌电图（electromyography，EMG） 体感诱发电位（somatosensory evoked potential，SEP）肌电图检查：将肌肉、神经兴奋时生物电流的变化放大并描记成图正常肌肉松弛时：电静息（无电位、直线）轻度收缩：单纯相（单个、多个运动单位电位）中度收缩：混合相（单个、重迭干扰）最大收缩：干扰相（电位密集、杂乱、干扰）神经损伤3周后：纤颤、正相电位神经修复后：纤颤、正相电位减少，出现新生电位，恢复混合相、干扰相神经传导速度：正常：4070m/秒损伤后：减慢，或为0体感诱发电位：用脉冲电刺激周围神经，引起冲动，传至大脑皮层的感觉区，从头部记录诱发的电位。臂丛损伤、神经吻合初期、EMG测传导速度困难者，SEP可提高准确性。1闭合损伤（多能自行恢复）开放性损伤但神经连续性存在者：观察3个月：神经功能，电生理检查每月1次治疗：药物、物理、功能锻炼神经探查修复：观察3月无进展神经功能恢复停滞不前连续2次电生理检查，无进步治疗原则尽快恢复连续性治 疗2开放损伤一期神经修复：创口整齐清洁者：无缺损者：直接缝合有缺损者：神经移植二期修复：辗压伤、撕脱伤、火器伤者标记、固定伤口愈合后34周后感染者愈后23月后治 疗 原 则手术方法：1神经缝合术（neurosuture，neurorrhaphy）端一端缝合无张力缝合70或90无损伤线间断缝合有张力时的处理：游离神经远近端，改变关节位置，缩短骨干，改变神经位置 ， 神经移植。外膜缝合束膜（束组）缝合周围神经是混合神经，感觉、运动纤维不断穿插交换，近端交换明显，远端相对集中（感觉、运动）因此，肢体近端多用外膜缝合，肢体远端可用束膜（束组）缝合神经端一侧缝合：研究方向2神经松解术：（neurolysis）用显微外科器械松解神经内外瘢痕最好在显微镜下行神经松解移至血运良好的组织床3神经移植术：（nerve transfer）来源：自体腓肠神经废物利用多股神经电缆式缝合 吻合血管的神经移植，如：带桡动脉的桡神经浅支移植带腓浅动脉的腓浅神经移植带小隐静脉的腓肠神经移植4神经移位术： nerve transposition利用不重要的神经修复重要神经用副神经，膈神经，颈丛神经，肋间神经， 健侧颈7神经根修复臂丛的肌皮神经，肩胛上神经，腋神经，正中神经，桡神经等5神经植入术： nerve implantation接近神经终末处的损伤，无法缝合时： 运动神经肌肉内 感觉神经皮下第二节 上肢神经损伤应用解剖臂丛神经损伤 brachial plexus injury原因：牵拉伤、车祸、跌伤、难产牵拉上肢上臂丛伤（Erb-Duchenne型）（颈5、6、7）腋神经麻痹三角肌瘫肌皮神经麻痹肱二头肌瘫正中神经、桡神经部分麻痹腕伸屈无力下臂丛损伤（Klumpke型） （ 颈8胸1）尺神经、正中神经内侧头、前臂内侧皮神经麻痹，正中神经外侧头、桡神经部分麻痹手内在肌瘫：爪形手畸形，拇指不能对掌手指屈伸障碍手、前臂尺侧麻木Horners 综合征：眼裂变窄，眼球下陷，瞳孔缩小，面部无汗全臂丛损伤：整个上肢弛缓性瘫痪感觉丧失反射消失根性撕脱者：肩胛提肌、菱形肌、前锯肌瘫痪Horners 综合征臂丛神经根的感觉支配C5：上臂外侧C6：前臂外侧、拇食指C7：中指C8：环小指、前臂内侧T1：上臂内侧中下部臂丛神经损伤的治疗刺伤、手术、药物伤、开放伤：尽早探查修复闭合伤：观察3月确定部位、范围、程度及时探查修复修复方法：缝合 、松解、多组神经移位法晚期：功能矫形、重建正中神经损伤：median nerve injury臂丛内侧束正中神经内侧头臂丛外侧束正中神经外侧头正中神经损伤支配的肌肉：旋前圆肌，桡侧腕屈肌，掌 长肌，指浅屈肌，拇长屈肌，指深屈肌桡侧半，旋前方肌，拇短展肌，拇短屈肌外 侧头，拇指对掌肌，1、2蚓状肌。皮肤：掌心、鱼际部，桡侧三个半手指掌 面和近侧指间关节以远背侧皮肤。正中神经损伤常见损伤部位：肘部、腕部低位损伤（腕部）：拇指对掌功能障碍，手掌桡侧和桡侧三个半手指感觉障碍高位损伤（肘部）：拇示中指屈曲功能障碍，屈腕力弱，低位伤表现正中神经损伤的治疗：闭合伤：观察3月无恢复则探查修复 开放伤：尽量一期修复伤口愈后早期修复 晚期：肌腱移位修复：拇指对掌功能拇食中指屈曲功能尺神经损伤：ulnar nerve尺神经损伤支配肌肉：尺侧腕屈肌、指深屈肌尺侧半 ，小鱼际肌，全部骨间肌，3、4蚓状肌，拇收肌，拇短屈肌内侧头支配皮肤：手掌、手背尺侧小指，环指尺侧半容易损伤部位：肘部、腕部尺神经损伤的表现：腕部（低位）伤：爪形手畸形，手指内收、外展障碍手部尺侧、环小指感觉障碍 肘上（高位）伤： 低位伤表现 环小指未节屈曲障碍，屈腕力弱 治疗：疗效较差，手内在肌功能恢复差 晚期：矫正爪形手畸形桡神经损伤（radial nerve）桡神经损伤支配肌肉：肱三头肌，伸腕肌，指总伸肌， 拇长短伸肌，旋后肌 支配皮肤：手背桡侧，拇食中指近节指背最常损伤部位：肱骨中下1/3交界处表现：垂腕，伸指、伸拇障碍前臂旋后障碍，虎口皮肤感觉障碍骨间背侧神经（桡N深支）损伤：没有垂腕治疗：一般效果好第三节 下肢神经损伤下肢神经由腰骶丛发出股神经损伤 （femoral nerve）由L2、3、4神经根组成支配肌肉：髂腰肌股四头肌缝匠肌皮肤：股前内侧隐神经（股神经终 末支）小腿内侧股神经损伤股神经伤较少见，一般为手术伤 表现：伸膝障碍股前内侧、小腿内侧感觉障碍治疗：尽早修复坐骨神经损伤：（sciatic nerve）由L4、5，S1、2、3神经根组成坐骨神经损伤臀部损伤：股后部肌肉瘫小腿、足部肌肉瘫屈膝，踝、足趾运动丧失足下垂小腿后外侧、足部感觉丧失足部神经营养改变 股部损伤：屈膝正常 治疗：尽早修复高位损伤效果差胫神经损伤：tibial nerve损伤原因：股骨髁上骨折膝关节脱位胫神经损伤表现：小腿后侧屈肌群瘫、足底内在肌瘫运动障碍：足跖屈、内收、内翻，足趾跖屈、内收、外展感觉障碍：小腿后侧足底腓总神经损伤：common peroneal nerve腓总神经损伤的表现：绕过腓骨颈后，分为腓深神经，腓浅神经 损伤部位：腘窝、 腓骨头处运动障碍：足背伸、外翻，呈足下垂内翻畸形伸拇趾伸足趾感觉障碍：小腿前外侧足背侧 治疗：尽早修复晚期：肌腱移位， 踝关节融合总结：股神经损伤：股四头肌瘫伸膝障碍腓总神经伤：足下垂伸拇趾、足趾障碍小腿前外侧麻木足背麻木总结：胫神经伤：踝、足趾跖屈障碍小腿后侧、足底麻木坐骨神经伤：屈膝，踝、足趾运动障碍小腿前外后侧、足部感觉障碍 腋神经伤： 三角肌肩外展障碍 肌皮神经伤：肱二头肌屈肘障碍总结：桡神经伤：伸肘、腕、指障碍，垂腕虎口区感觉障碍正中神经伤：拇示中指屈曲障碍拇指对掌障碍食中指感觉障碍 尺神经伤：爪形手畸形手指内收、外展障碍环小指屈曲障碍小指感觉障碍总结：臂丛：C5、6、7、8、T1上干C5、6中干C7下干C8、T1 上臂丛伤：肩外展、屈肘障碍 下臂丛伤：手指屈伸障碍爪形手畸形，拇指不能对掌Horners 综合征 二条以上神经损伤，可以诊断臂丛伤