2014中国专家共识：硝酸 酯类药物静脉应用建议 硝酸酯类的临床应用n硝酸酯类静脉制剂主要用于冠心病、心力衰竭 （心衰）及高血压急症的急危重症期。n口服制剂主要用于冠心病及心衰的长期及稳定 期治疗。n急危重期治疗关注的是如何能迅速改善血流动 力学状态、稳定病情及缓解症状，追求的是药 物治疗效果n稳定期关注的是如何维持疗效、提高生活质量 、减少耐药、改善预后。 硝酸酯类药物作用机制n通过提供外源性一氧化氮(NO)分子而起到扩张 静脉、小动脉、冠脉作用。n通过促进合成前列环素(PGI2)、抑制血栓素 A2(TXA2)、增加血小板内环磷酸鸟苷(cGMP) 浓度，从而起到抗血小板聚集及阻断血小板活 性作用。n通过抑制血管平滑肌增殖、延缓心室肥厚及心 室腔扩张，改善心室重构。硝酸酯类静脉制剂在ACS中的应用n硝酸酯类药物静脉应用改善急性心肌缺血的机制q硝酸酯类药物具有血管扩张作用，通过减轻左室前负 荷，降低左室舒张末期容量，使心肌氧耗量下降q扩张冠脉的心外膜血管、病变区及非病变区的冠脉和 侧支血管，使血液易从心外膜向心内膜缺血区流动， 从而增加缺血区的血流量q扩张外周动脉作用，降低左室后负荷硝酸酯类静脉制剂在ACS中的应用n硝酸酯类药物静脉应用在ACS治疗中的定位q改善缺血相关症状 q缩小心肌梗死面积q硝酸酯类药物静脉应用可通过改善心肌缺血，缩小 急性心肌梗死面积，尤其是未进行再灌注治疗的患 者q未接受血运重建的患者，硝酸异山梨酯静脉应用组 与对照组相比心肌梗死面积明显缩小；在溶栓治疗 的患者中，硝酸异山梨酯静脉应用与对照组相比， 未能进一步减小患者心肌梗死的面积 硝酸酯类静脉制剂在ACS中的应用nACS时应用指征qACS发病48h内为控制心肌缺血，或为控制合并存在 的高血压、心衰需要持续静脉应用硝酸酯。症状缓 解后12-24h可停止静脉用药。 硝酸酯类静脉制剂在ACS中的应用nACS时硝酸酯类药物静脉应用注意事项q处理好硝酸酯类药物与其他抗心肌缺血药物的关系 ：硝酸酯、受体阻滞剂及钙拮抗剂是抗心肌缺血 的三大类药物。硝酸酯类药物与受体阻滞剂均为 抗心肌缺血的首选药物，ACS时硝酸酯类药物与受 体阻滞剂常联合应用，如出现低血压等不能耐受情 况时，应优先保留受体阻滞剂，停用硝酸酯类药 物 q下壁、右室心肌梗死时慎用硝酸酯类药物 硝酸酯类静脉制剂在急性心衰或慢性 心衰加重期的应用n硝酸酯类药物改善心衰的作用机制q通过扩张静脉，降低心室舒张末期压，降低前负荷q扩张阻力血管，降低后负荷q降低肺动脉舒张压、肺动脉平均压，降低肺动脉楔嵌压，缓 解肺淤血和肺水肿，显著改善患者症状 n硝酸酯类药物静脉应用在心衰治疗中的定位q改善血流动力学状态，缓解心衰相关症状，为急性心衰或慢 性心衰加重期首选治疗措施。q一旦血流动力学状态稳定，应转向能够改善心血管预后的 受体阻滞剂、转换酶抑制剂治疗以及基础疾病本身的治疗 硝酸酯类静脉制剂在急性心衰或慢性 心衰加重期的应用n适用范围：ACS、缺血性心肌病、心肌病（扩 张性、围产期心肌病、酒精中毒性等）、瓣膜 病（以瓣膜反流为主的）、高血压等合并的急 性左心衰或慢性心衰急性加重期。n硝酸酯类血管扩张剂静脉应用主要用于左心衰 或以左心衰为主的全心衰 硝酸酯类药物静脉应用于控制心衰时 注意事项 n硝酸酯类药物与硝普钠的选择 q硝普钠易导致冠脉“窃血”现象。缺血区心肌由于组织代谢 的原因，微动脉已经出现扩张，硝普钠具有扩张微动脉作用 ，应用后主要使非缺血区的微动脉扩张，造成冠脉血流流向 非缺血区，形成冠脉“窃血”现象。 q硝普钠可产生羟自由基及过氧亚硝酸根而致脂质过氧化，出 现细胞水平的毒性作用q肝肾功能不全患者由于硝普钠代谢及清除受到影响，易致氰 化物蓄积 q硝普钠主要用于高血压伴急性左心衰的患者。硝酸酯类药物 主要用于冠心病合并心衰的患者；硝酸酯类药物对动脉血压 影响相对小，可用于不伴有血压升高的心衰患者，如扩张性 心肌病等。硝酸酯类药物静脉应用于控制心衰时 注意事项n对于严重二尖瓣狭窄、肥厚性梗阻性心肌病、 限制性心肌病、心包填塞等心室充盈受限的疾 病、重度主动脉瓣狭窄以及以右心衰为主的心 衰发作，硝酸酯类血管扩张剂易致低血压，应 慎用。高血压急症n高血压急症是指血压明显升高(180/120 mmHg，)伴靶器官损害（如高血压脑病、心肌 梗死、不稳定性心绞痛、肺水肿、子痫、卒中 、主动脉夹层）的一组临床综合征。n静脉硝酸酯类药物常用于ACS、心衰合并血压 升高的高血压急症。n硝酸酯类药物可引起颅内压升高，降低脑组织 灌注压，不建议用于出血性或缺血性卒中伴高 血压患者。对于其他非ACS相关的高血压急症 ，应优先使用指南推荐的其他降压药物 CABG围手术期和经皮冠脉造影或介 入术中的应用nCABG围手术期高血压发生率为33%-61%。静 脉硝酸酯类可用于控制围手术期高血压、心肌 缺血。n冠脉内注射硝酸酯类药物后若狭窄迅速明显减 轻或消失，提示由冠脉痉挛所致；若狭窄更加 严重，提示其为动脉粥样硬化病变所致。 合理剂型n硝酸酯类静脉制剂的合理剂型应具备如下特点 ：迅速起效并达到稳态；不易引起心动过速； 不易引起低血压；半衰期较短，方便调节。n硝酸甘油及硝酸异山梨酯静脉制剂具有上述特 征，为合理剂型。硝酸酯类药物静脉应用剂量n硝酸甘油：起始剂量510g/min，每3-5分钟 以510g/min递增剂量，剂量上限一般不超 过200g/min。硝酸甘油注射剂经导管冠脉内 注射，常用剂量为200g/次。若冠脉痉挛持续 存在，可以持续静脉滴注。n硝酸异山梨酯：初始剂量12mg/h，根据个体 需要每5l5分钟以1mg/h调整剂量，剂量上限 一般不超过810mg/h。硝酸异山梨酯经导管 冠脉内注射剂量为2mg/次。静脉用药持续时间n控制心肌缺血时，一般在病情稳定后1224h 逐渐停用。n控制心衰时，一般在病情稳定后2448h逐渐 停用。在减量或停止静脉用药后病情反复，常 需重新静脉用药，同时调整口服用药，直至病 情稳定。n用于控制血压时，一旦血压控制达到靶目标， 口服药物已经起效时，即可停用静脉药物，转 为口服药物进一步控制血压。预防硝酸酯耐药性的常用方法n小剂量、间断使用静脉硝酸甘油及硝酸异山梨酯，每 天提供10-12h的无药期。n每天使用12h硝酸甘油透皮贴剂后及时撤除。n偏心方法口服硝酸酯，保证10-12小时的无硝酸酯浓度 期（nitrate free interval）或低硝酸酯浓度期（nitrate low interval。n巯基供体类药物、受体阻滞剂、他汀、ACEI或ARB 以及肼苯哒嗪等药物可能对预防硝酸酯的耐药性有益n 在无硝酸酯覆盖的时段可加用受体阻滞剂，Ca2+拮 抗剂等预防心绞痛和血管效应，心绞痛一旦发作可临 时舌下含服硝酸甘油等终止发作。药物的联合应用及相互作用n硝酸酯类药物与磷酸二酯酶抑制剂 n静脉应用硝酸酯类药物与肝素的相互作用静脉应用硝酸酯类药物的不良反应n头痛 n低血压 n眼压升高 n颅内压升高 n心率加快 n高铁血红蛋白水平升高 总结概要n硝酸酯类药物具有剂量依赖性的扩张静脉、小动脉的 作用以及扩张冠脉作用。n临床适应证：ACS、急性心衰/慢性心衰加重期、高血 压急症、CABG围手术期和/或冠脉造影及介入术中应 用。n硝酸酯类药物静脉应用：低剂量起始，逐渐调整剂量 至症状、体征改善或达到血压效应。既要避免应用不 足也要避免应用过度；既要考虑疗效也要考虑耐受性 。n不同的硝酸酯制剂存在着药代动力学、制剂特点、应 用方法、药物相互作用、不良反应等方面的不同。n规范合理的应用是关键。