阿片类镇痛药阿片类镇痛药 林林 建建 概念概念 麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药(narcotic analgesics)(narcotic analgesics) 指作用于中枢神经系统能解除或减轻疼痛指作用于中枢神经系统能解除或减轻疼痛 并改变对疼痛的情绪反应的药物，剂量过并改变对疼痛的情绪反应的药物，剂量过 大时则可产生昏睡。麻醉性镇痛药有时也大时则可产生昏睡。麻醉性镇痛药有时也 称为阿片类药称为阿片类药(opiates)(opiates)。除少数作用弱的药。除少数作用弱的药 物以外，此类药物若使用不当多具有成瘾物以外，此类药物若使用不当多具有成瘾 性，但研究显示慢性疼痛患者长期性，但研究显示慢性疼痛患者长期使用使用阿阿 片类药物治疗时，成瘾的发生率极低。片类药物治疗时，成瘾的发生率极低。阿片受体阿片受体 广泛分布，在神经系统的分布不均匀。广泛分布，在神经系统的分布不均匀。 在脑内、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰在脑内、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰 质阿片受体密度高，这些结构与痛觉的整质阿片受体密度高，这些结构与痛觉的整 合及感受有关。合及感受有关。 边缘系统及蓝斑核阿片受体的密度最高，边缘系统及蓝斑核阿片受体的密度最高， 这些结构涉及情绪及精神活动。这些结构涉及情绪及精神活动。有阿片受体分布的结构有阿片受体分布的结构 与缩瞳相关的中脑盖前核；与缩瞳相关的中脑盖前核； 与咳嗽反射、呼吸中枢和交感神经中枢有与咳嗽反射、呼吸中枢和交感神经中枢有 关的延脑的孤束核；关的延脑的孤束核； 与胃肠活动（恶心、呕吐反射）有关的脑与胃肠活动（恶心、呕吐反射）有关的脑 干极后区、迷走神经背核等结构。干极后区、迷走神经背核等结构。 脊髓胶质区、三叉神经脊束尾端核胶质区脊髓胶质区、三叉神经脊束尾端核胶质区 ；这些结构是痛觉冲动传入中枢的重要转换站，影响着痛觉冲动的传入。这些结构是痛觉冲动传入中枢的重要转换站，影响着痛觉冲动的传入。 肠肌肠肌阿片受体亚型阿片受体亚型 8 8种亚型。种亚型。 中枢神经系统内中枢神经系统内4 4种亚型：种亚型： 、 、 、 。 吗啡类药物对不同的阿片受体，亲和力和内在活吗啡类药物对不同的阿片受体，亲和力和内在活性均不完全相同。性均不完全相同。 、 、 、 ，每一种受体都有不同亚型。，每一种受体都有不同亚型。 吗啡是吗啡是 、 、 三种受体的激动剂，对三受三种受体的激动剂，对三受 体作用强度依次减弱。体作用强度依次减弱。镇痛作用机制镇痛作用机制 阿片类药物作用于受体后引起膜电位超极化可减少神经末阿片类药物作用于受体后引起膜电位超极化可减少神经末梢释放乙酰胆碱、去甲肾上腺、多巴胺及梢释放乙酰胆碱、去甲肾上腺、多巴胺及P P物质等神经递物质等神经递质，阻断神经冲动的传递而产生镇痛等效应。质，阻断神经冲动的传递而产生镇痛等效应。 外周神经有阿片受体；外周神经有阿片受体； 与脊髓背角胶状质（第二层）感觉神经元上的受体结合，与脊髓背角胶状质（第二层）感觉神经元上的受体结合，抑制抑制 P P 物质的释放，阻止疼痛传入脑内；物质的释放，阻止疼痛传入脑内； 作用于大脑和脑干的疼痛中枢，发挥下行疼痛抑制作用。作用于大脑和脑干的疼痛中枢，发挥下行疼痛抑制作用。 阿片类药物的分类阿片类药物的分类 按化学结构：按化学结构： 吗啡类吗啡类 天然的阿片生物碱（吗啡、可待因）天然的阿片生物碱（吗啡、可待因） 异喹啉类，罂粟碱，有平滑肌松弛作用异喹啉类，罂粟碱，有平滑肌松弛作用分分类类 按来源按来源 天然阿片类天然阿片类 半合成衍生物半合成衍生物 ( ( 如双氢可待因，二乙酰吗啡如双氢可待因，二乙酰吗啡 ) ) 合成的阿片类镇痛药合成的阿片类镇痛药 又分为四类：又分为四类： 苯丙吗啡烷类苯丙吗啡烷类 ，如哌替啶、芬太尼等；，如哌替啶、芬太尼等； 吗啡喃类吗啡喃类 ，如左吗喃；，如左吗喃； 苯异吗啡烷类苯异吗啡烷类 ，如喷他佐辛；，如喷他佐辛； 二苯甲烷类二苯甲烷类 ，如美，如美沙沙酮。酮。受 体作 用1 脊髓上止痛，镇静，催乳素分泌2呼吸抑制，欣快，瘙痒，缩瞳，抑制肠蠕动，恶心呕吐，依赖性、脊髓镇痛，呼吸抑制，镇静，致幻觉、脊髓镇痛，平滑肌效应，缩瞳，调控受体活性呼吸加快，心血管激动，致幻觉，瞳孔散大激素释放分类分类 按药理作用按药理作用 激动药激动药 ( ( 吗啡、芬太尼、哌替啶吗啡、芬太尼、哌替啶 等等 ) ) 激动一拮抗药激动一拮抗药 ( ( 喷他佐辛、纳布喷他佐辛、纳布 啡等啡等 ) ) 部分激动药部分激动药( (丁丙诺啡丁丙诺啡) ) 拮抗药拮抗药 ( (纳洛酮等纳洛酮等) ) 激动激动拮抗药又称部分激动药拮抗药又称部分激动药 主要激动主要激动 受体受体 也也激动激动 受体受体 对对 受体则有不同程度的拮抗作用受体则有不同程度的拮抗作用 这类药物通过这类药物通过 受体产生镇痛和呼吸抑制作用，有受体产生镇痛和呼吸抑制作用，有“ “天花板天花板” ”效应，很少产生依赖性；通过效应，很少产生依赖性；通过 受体产生精神作用和幻受体产生精神作用和幻觉。根据激动觉。根据激动拮抗程度不同，纳布啡和布托啡诺主要用拮抗程度不同，纳布啡和布托啡诺主要用作镇痛药，而另一些药如烯丙吗啡主要用作拮抗药。作镇痛药，而另一些药如烯丙吗啡主要用作拮抗药。 阿片类促效药（阿片类促效药（1 1）1 1、天然阿片生物碱、天然阿片生物碱: : 吗啡、可待因、阿片生物碱混合物吗啡、可待因、阿片生物碱混合物( (鸦片全鸦片全 碱；碱；Pantopon)Pantopon) 类似药类似药: :n n氢可酮 氢可酮 hydrocodonehydrocodonen n氢吗啡酮氢吗啡酮 hydrormprphonehydrormprphonen n羟可酮羟可酮 oxycodoneoxycodonen n羟吗啡酮羟吗啡酮 oxymorphone oxymorphone 阿片类促效药（阿片类促效药（2 2）2.2.合成药物合成药物 苯哌啶衍化物苯哌啶衍化物n n唛啶 唛啶meperidine; Demerol,Pethidinemeperidine; Demerol,Pethidine 吗啡南吗啡南(morphinan)(morphinan)衍化物衍化物n n左啡诺左啡诺 LevorphanolLevorphanol 二苯基庚烷衍化物二苯基庚烷衍化物n n美沙酮美沙酮 methadonemethadone丙氧芬丙氧芬阿片促效阿片促效- -拮抗药拮抗药 吗啡南衍化物 吗啡南衍化物 n n布托啡诺布托啡诺 butorphanolbutorphanol 菲菲(phenanthrene)(phenanthrene)衍化物 衍化物 n n纳布啡纳布啡 nalbuphinenalbuphine 本吗啡酮本吗啡酮(benzomorphan)(benzomorphan)衍化物 衍化物 n n喷他佐辛喷他佐辛 pentazocinepentazocine 去甲地巴因去甲地巴因(oripavine)(oripavine)衍化物 衍化物 n n丁丙诺啡丁丙诺啡buprenorphinebuprenorphine 吗啡、哌替啶吗啡、哌替啶(Pethidine)(Pethidine)为为 受体激动剂受体激动剂 强啡肽为强啡肽为 受体激动剂受体激动剂 脑啡肽为脑啡肽为 受体激动剂受体激动剂 喷他佐辛喷他佐辛(Pentazocine)(Pentazocine)、丁丙诺啡、丁丙诺啡 (Buprenorphine)(Buprenorphine)为混合的激动为混合的激动- -拮抗剂拮抗剂 (Mixed Agonist-Antagonist)(Mixed Agonist-Antagonist) 纳洛酮纳洛酮(Naloxone)(Naloxone)为阿片受体拮抗剂为阿片受体拮抗剂 阿片类药物的常用等效剂量阿片类药物的常用等效剂量 单位单位(mg)(mg)肌内和皮下肌内和皮下口服口服硫酸吗啡硫酸吗啡 101020-3020-30 硫酸可待因硫酸可待因 200200 唛啶唛啶 75-10075-100 300 300 盐酸美沙酮盐酸美沙酮 1010 20 20 盐酸丁丙诺啡盐酸丁丙诺啡 0.3-0.40.3-0.4 盐酸纳布啡盐酸纳布啡 1010 乳酸乳酸( (盐酸盐酸) )喷他佐辛喷他佐辛 50-6050-60 180 180临床应用（临床应用（1 1）1 1、急性疼痛，中度到重度，全身应用时能改变对于、急性疼痛，中度到重度，全身应用时能改变对于 疼痛的心理反应以及对疼痛的感知。对严重急性疼痛的心理反应以及对疼痛的感知。对严重急性 疼痛疼痛( (创伤，烧伤、手术创伤，烧伤、手术) )的短期治疗有效，此时的短期治疗有效，此时 应足量用药，在疼痛复发前追加药物。应足量用药，在疼痛复发前追加药物。2 2、慢性疼痛，轻中度应先用解热镇痛药，如果无效、慢性疼痛，轻中度应先用解热镇痛药，如果无效 可以合用阿片类。非肿瘤引起的慢性疼痛，一般可以合用阿片类。非肿瘤引起的慢性疼痛，一般 不用阿片类，但如果其他药物和方法都无效，则不用阿片类，但如果其他药物和方法都无效，则 可以应用，甚至长期应用。可以应用，甚至长期应用。临床应用（临床应用（2 2）3 3、神经病变性疼痛，可在压迫、手术、病毒、神经病变性疼痛，可在压迫、手术、病毒 感染感染( (疱疹疱疹) )或肿瘤所引起的感觉神经损伤后或肿瘤所引起的感觉神经损伤后 发生。疼痛的性质是灼痛和刺痛，这种疼发生。疼痛的性质是灼痛和刺痛，这种疼 痛对阿片类很少有反应。痛对阿片类很少有反应。4 4、肿瘤疼痛，在三阶梯方案中弱阿片药在第、肿瘤疼痛，在三阶梯方案中弱阿片药在第 二阶梯中应用，强阿片药在第三阶梯中应二阶梯中应用，强阿片药在第三阶梯中应 用。用。不良反应和注意事项不良反应和注意事项 呼吸抑制、恶心、呕吐、便秘、呼吸抑制、恶心、呕吐、便秘、 起立性低血压、尿潴留、多汗、起立性低血压、尿潴留、多汗、 瘙痒、镇静和精神混乱。瘙痒、镇静和精神混乱。受 体作 用1 脊髓上止痛，镇静，催乳素分泌2呼吸抑制，欣快，瘙痒，缩瞳，抑制肠蠕动，恶心呕吐，依赖性、脊髓镇痛，呼吸抑制，镇静，致幻觉、脊髓镇痛，平滑肌效应，缩瞳，调控受体活性呼吸加快，心血管激动，致幻觉，瞳孔散大激素释放耐药和药物依赖（耐药和药物依赖（1 1） 阿片类药物长期使用后可产生耐药性 阿片类药物长期使用后可产生耐药性 ，因此当病人需要增加药量时，应判断是，因此当病人需要增加药量时，应判断是 病情进展还是耐药。 病情进展还是耐药。 绝大多数病人用阿片类镇痛后，可以毫 绝大多数病人用阿片类镇痛后，可以毫 无困难地停药。大剂量用药后的减量方法无困难地停药。大剂量用药后的减量方法 ，每日减少前一日用量的，每日减少前一日用量的1/41/4。 当剂量减少到当剂量减少到10mg10mg时时( (吗啡等效剂量吗啡等效剂量) )保持保持 此剂量此剂量2 2天，即可停药。天，即可停药。耐药和药物依赖（耐药