一例十二指肠占位 合并吸入性肺炎患者的查房ICU代姗姗概况相关知识12护理诊断3护理计划4病史汇报小   结5吸入性肺炎相关知识相关知识概念n吸入性肺炎系误吸入胃液、颗粒性物质或分泌物以及其他刺激性液体和碳氢化 合物，引起的肺部损伤，严重者可发生呼 吸衰竭或ARDS。死亡率为3050%。相关知识病因n意识障碍 n食管病变 n医源性因素 n其它因素 相关知识病理生理n化学性肺炎 n下气道细菌感染 n下气道机械性阻塞相关知识化学性肺炎(1)n胃酸性肺炎 浓度、吸入量、肺内分布胃酸 50ml-引起损害胃酸   pH3-直接损伤 肺胃酸  pH1.5-3ml/kg体重-致死病理生理作用：胃酸-肺泡上皮通透性-炎性介质血管活性物质相关知识化学性肺炎（2）n肺内分流增加n通气/血流n弥散减少相关知识下气道细菌感染n齿龈缝内的厌氧菌引起n混合感染多见n进展比胃酸性肺炎缓慢相关知识下气道机械性阻塞n吸入中性液体或颗粒性物质（溺水/胃内容物/喂进的食物）n颗粒性物质（花生米）停留在下气道内n儿童，成人也能发生。相关知识临床表现n化学性肺炎 n下气道细菌感染 n下气道机械性阻塞相关知识化学性肺炎n吸入胃内容物12小时后n症状呼吸困难,呼吸急促,紫绀,发热咯粉红色泡沫状痰血压下降(早期反射性，后期容量性)ARDS表现n胸部X线                                                                         两肺片状阴影      中下肺野    右肺多见            肺水肿征象n动脉血气   PaO2、PaCO2降低相关知识下气道细菌感染n进展比酸性肺炎慢-咳嗽、发热和脓痰n肺部X线-肺段浸润n支气管胸膜瘘或空腔（即肺脓肿）n院外吸入性肺炎-厌氧菌感染n院内吸入性肺炎-厌氧菌+(G-和金葡菌)相关知识下气道机械性阻塞n高位阻塞-急性窒息-迅速死亡n远端阻塞-刺激性慢性咳嗽-反复感染n胸部X线-呼气-患侧肺膨胀不全或过度相关知识诊断n临床病史n吸入胃内容物后12小时出现n进展快，伴紫绀，心动过速nX线渗出阴影，12天后趋向稳定n气管吸引物pH值测定无价值相关知识治疗n化学性肺炎 n下气道细菌感染 n下气道机械性阻塞 相关知识化学性肺炎n维持呼吸，高浓度氧吸入n纤维支气管镜反复气道吸引、冲洗n纠正血容量不足n利尿剂n对肺损害尚无特效疗法n肾上腺糖皮质激素应用尚有争议n抗生素控制继发感染n对症处理相关知识下气道细菌感染n针对病原体使用抗生素n细菌培养和药敏试验n混合性感染  联合抗厌氧菌和需氧菌n疗程长相关知识下气道机械性阻塞n吸出阻塞物-支气管镜病史汇报简要病史n谷元令，男，78岁，患者因“进食后上腹胀痛 伴呕吐一月余”入院。先在105医院住院。于 9.21转至我院普外二病区准备手术治疗。诊 断：1.十二指肠肿瘤伴梗阻，2.高血压病，3. 糖尿病，4.冠状动脉支架术后，5.陈旧性心 肌梗死，6吸入性肺炎？。n患者既往有高血压、糖尿病、冠心病、心肌 梗塞病史，02年行冠脉PCI术，08年行胆囊 切除手术史。简要病史n9.30，患者出现上腹部疼痛，伴恶心呕吐， 呕吐物为黑色液体，之后肺部听诊出现痰鸣 音，考虑为误吸。简要病史n9.31患者因呼吸情况差转至ICU，神志清楚， P：120次/分、窦性，BP：101/66mmHg，T ：36，呼吸急促，SPO2：98%，血糖： 11.9mmol/L。予协助咳痰、吸痰，吸出白色 粘痰。当天给予留置胃管，胃肠减压引出大 量褐色液体，12H共引出2050ml。 10.2患者 呼吸好转，转回普外二病区继续准备手术。简要病史n10.5患者因呼吸情况差再次转至ICU。患者来 时神志依旧清楚，鼻塞吸氧中，胃肠减压中 ，P：132次/分、窦性，BP：107/61mmHg ，T：36.2，血糖：12.2mmol/L，呼吸急 促，32次/分，SPO2：92%，予立即吸痰， 吸出大量白色粘痰，给予对症治疗。当天因 小便难解给予保留导尿。简要病史n10.6至11.14患者在ICU主要给予控制肺部感 染，改善肺功能，调节内环境紊乱，增强机 体的功能，为手术做积极的准备。期间患者 血糖不稳定，给予胰岛素强化治疗。简要病史n10.14患者如手术室行“胃空肠侧侧吻合术”。 11:20返回ICU。当时麻醉未醒，P：118次/ 分、窦性，BP：139/93mmHg，T：36，R ：17次/分，给予口插管吸氧，SPO2：93% ，血糖：10mmol/L。带入鼻肠管一根，胃管 胃肠减压中，腹部切口无菌纱布覆盖中。 15:40患者主诉疼痛，给予药物对症应用。 16:05在充分吸痰后给予拔除口插管，改鼻塞 和面罩间隔吸氧。简要病史n从10.15开始给予经鼻肠管给予肠内营养。患 者住ICU期间一直痰液较多且排痰无力，为 便于痰液排除予11.18给予气管切开。11.19 因呼吸微弱给予呼吸机辅助呼吸。辅助检查nX线胸片：n9.22  双肺未见明显实质性病变，左侧胸膜肥 厚，主动脉型心脏，胸主动脉粥样硬化。n9.31  双肺未见明显实质性病变。n10.5    双肺炎症，胸主动脉粥样硬化。n10.17  左肺肺炎。辅助检查n心电图：n9.22  下壁、广泛前壁异常Q波。n9.30  窦速，多源室早，房早，下壁、前壁心 肌梗死，ST-T改变。n10.5    窦速，前间壁异常Q波， ST-T改变。辅助检查n9.24 肺功能：轻度阻塞性通气功能障碍，小 气道功能正常。n9.25 彩色多普勒超声心动图：左室肥大。n10.10 X线上消化道碘造影：幽门梗阻。化验检查总蛋 白 g/l白蛋白 g/l球蛋白 g/l白球 比总胆 红素 umol/l谷丙 转氨 酶u/l谷草 转氨 酶u/l前白 蛋白 g/l乳酸脱 氢酶 u/l 9.2278.343.153.21.2226.59222311579.2761.533.727.81.2118.972216118010.147.826.221.61.2120.4378359100394 10.549.424.4250.9819.29345 10.95426.527.50.9621.24333 10.1261.333.627.21.2119.9253810630210.1767.640.027.61.4536.31522142232化验检查9.229.3010.310.710.910.1210.1510.17K+ mmol/l4.723.143.94.263.53.64.74.2Na+ mmol/l132127134131130132128131Cl- mmol/l97.687.31051031039496.894.5化验检查9.3010.510.710.1010.1510.17pH7.517.507.467.347.457.42pCO2mmHg25.424.029.040.727.929.2pO2mmHg69.271.410389.9107113BE-2.4-4.4-2.8-3.7-4.2-5.2化验检查白细胞 109中性粒% 淋巴细胞% 血红蛋白g/l9.224.9270.122.414110.114.5904.58910.78.7683.98.28810.1212.389.65.311910.1726.590.14.8114其他化验n10.6 痰培养 热带念珠菌。n10.12 尿培养 霉菌。n10.14 痰培养 鲍曼/溶血不动杆菌（全耐药） 。护理诊断首优问题：n清理呼吸道无效n营养失调n水电解质酸碱平衡紊乱n感染n呼吸型态的改变护理诊断中优问题n活动无耐力n疼痛n高血糖护理诊断次优问题n焦虑n排尿方式的改变护理诊断潜在问题n有心梗再发的危险n有组织灌注不足的危险n有皮肤完整性受损的危险n有意外拔管的危险n有低血糖的危险护理计 划护理计划（一）清理呼吸道无效：与伤口疼痛，咳嗽能 力差，呼吸道分泌物多有关。 目标：患者呼吸道保持通畅，痰液能及时排出。n定时给予翻身拍背，振肺排痰。n遵医嘱给予特布他林、布地奈德等药物雾化吸入， 氨溴索静脉应用。n必要时给予吸痰，保持气道通畅。n加强吸入气体的湿化温化。 10.20评价：患者呼吸道通畅，但双肺情况未完全改善 。护理计划（二）营养失调，低于机体需要量  与肠道功 能未恢复，机体消耗量大有关 目标：患者营养摄入充足，白蛋白恢复正常。n给予患者静脉营养给予补充，如脂肪乳，氨基酸， 维生素等。n及时给予肠内营养百普力缓慢恒温滴入，使肠道功 能尽快恢复。 10.20评价：患者消化功能未完全恢复，营养摄入依然 不足。护理计划（三）水电解质酸碱平衡紊乱：与肠梗阻，纳 差有关 目标：恢复并保持患者水电解质酸碱平衡。n治疗过程中给予静脉补充电解质对症处理，随时抽 血监测患者电解质、酸碱度，及时向医生汇报结果 。n严格控制每小时液体入量，保证液体出入平衡。n严密监测患者心律变化，如出现高钾、低钾等心电 图表现，及时通知医生，对症处理。 10.20评价：患者水电解质酸碱度未完全恢复平衡。护理计划（四）感染 与误吸，抵抗力差有关。 目标：患者感染得以控制，没有新发部位的感染。n遵医嘱予抗炎等对症处理。n给予患者安置在单人间或注意床边隔离，保持环境 清洁。n监测感染征象，监测患者体温、血象等变化。n加强生活护理，保持口腔及会阴皮肤的卫生。n护理时注意洗手、床头抬高30等措施，预防新发 感染。 10.20评价：患者感染未得到有效控制。护理计划（五）呼吸型态的改变：与呼吸肌无力有关。 目标：患者呼吸型态恢复正常。n呼吸机应用时，在保证患者病情能得到恢复的基础 上给予相对较低的参数，防止呼吸机依赖的发生。n给予患者充分的氧供，维持正常的组织耗氧。n患者病情好转后尽早的调整参数，进行脱机实验， 尽早脱机。 10.20评价：患者未恢复正常的呼吸型态。护理计划（六）活动无耐力：与心功能不全，手术后体 力未恢复有关。 目标：患者能进行少量床上活动。n每班评估患者活动能力，控制患者活动量，观察患 者呼吸做功能力有无影响。n取舒适卧位，增加舒适感，减少病人体力消耗。n给予患者适当的肢体被动运动，防止肌萎缩。 10.20评价：患者不能独立完成少量床上活动。护理计划（七）疼痛 与手术有关。 目标：主诉疼痛程度减轻或消失。n创造适宜的环境，减少不必要的刺激。n尽量在床边陪护，给予轻抚触，心理安慰。n遵医嘱用凯纷，强痛定等药物止疼。 10.20评价：患者仍有疼痛感，可以耐受。护理计划（八）高血糖：与有糖尿病病史及手术应激有 关。 目标：患者血糖控制在8mmol/L左右，无低血糖情况发 生。n胰岛素强化治疗期间，严密监测血糖值，及时调整 胰岛素用量。n合理调节静脉营养及肠内营养的滴速，防止血糖波 动过大。n一旦发生低血糖反应，及时通知医生，对症处理。 10.20评价：患者血糖控制在6.9-17.1mmol/L，未发生 低血糖。护理计划（九）有心梗再发的危险：与PCI术后，停用抗 凝药有关。 目标：患者无心梗再发。n密切观察患者心电示波的变化，发现异常及时通知 医生。n保持患者电解质、酸碱度、出入量等的变化，避免 心梗的诱因。n避免情绪激动。 10.20评价：患者未发生心梗再发作的情况。护理计划（十）有组织灌注不足的危险：与心功能差， 摄入不足有关。 目标：患者未发生组织灌注不足的情况。n密切监测HR，BP，CVP的变化，及时通知医生，合理 调整补液的量及速度。n加强保暖，防止未梢循环血运不良。n观察尿量的变化，保证尿量每小时大于100ML。10.20评价：患者无组织灌注不足的情况发生。护理计划（十一）有皮肤完整性受损的危险：与长期卧 床有关，营养不良有关。 目标：病人皮肤无受损。Q2H翻身改变体位，防止局部受压时间过长。n骨突出给予减压贴应用，或给予软枕