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休克的诊断与处理1 1休克这词由英文Shock音译而来,系各种 强烈致病因素作用于机体,使循环功能急剧 减退,组织器官微循环灌流严重不足,以至 重要生命器官机能、代谢严重障碍的全身危重病理过程。 2 2休克是一急性的综合征。在这种状态下, 全身有效血流量减少,微循环出现障碍,导 致重要的生命器官缺血缺氧。即是身体器官 需氧量与得氧量失调。休克是临床常见的急 性危急重症。3 3休克的临床表现发病过程分期 n休克早期 (微循环缺血缺氧期 )n休克中期 (微循环瘀血缺氧期 )n休克晚期 (微循环衰竭期 )4 4休克的临床表现n休克早期表现:在原发病症状和体征为主情况下,出 现轻度兴奋征象:意识尚清,但焦虑烦躁 ,精神紧张,皮肤苍白,口唇甲床轻度发 绀,伴恶心呕吐,心率加快,呼吸频率增 加,脉细速,血压尚正常,甚至稍高或稍 低,脉压缩小,尿量减少。(一旦血压降 低往往已非早期)此时开始针对休克治疗, 多能收到良好的效果.5 5休克的临床表现n休克中期表现:患者烦躁, 意识不清,呼吸表浅, 四肢温度降低,心音低钝,脉细数而弱, 血压低于80mmHg,或测不出,脉压小于 20mmHg,皮肤湿冷发花,尿少或无尿;如 原有高热病人体温骤降,大汗,血压骤降 ,意识由清晰转为模糊,亦提示休克进入 中期;亦可谓是休克典型的表现期,此时临床 给于紧急的循环功能支持,迅速恢复组织灌 注和维持器官功能,病人有恢复的可能。6 6休克的临床表现n休克晚期表现:DIC和多器官功能衰竭1、DIC2、急性肾功能衰竭3、急性心功能衰竭4、急性呼吸衰竭5、其他表现:脑消化道肝7 7休克分类n低血容量性休克(失血、失液、烧伤) n感染性休克n心源性休克n过敏性休克n神经源性休克8 8休克的治疗原则休克的原因多种多样,但有共同的治疗 原则,一旦发现患者处于休克状态时,应 立即采取下列措施:1.置患者于平卧位,充分供氧,保持安 静,保暖,如有疼痛而诊断已明确者,及 时镇痛,强调就地抢救。如必须搬动,动 作要轻,并密切观察病情变化。 9 91010休克的治疗原则2.立即建立静脉输液途径,保证补液及 给药。在输液前,取血标本配血,以及进 行必要的生化检查、培养等。1111休克的治疗原则3.查明休克的病因,针对病因治疗在510分钟之内收集病史,进行体格 检查和必要的特殊检查(如心电图等),尽快 作出休克的病因诊断很重要,有些病因必 需加以控制,否则无法控制休克。例如内 脏破裂大出血所致的休克,必须及时手术 ,控制出血1212休克的治疗原则4.密切观察病情变化,建立必要的监测 项目,以指导各项治疗措施及评价疗效。(1)一般观察:神志改变皮肤苍白 ,湿冷 体温的变化。脉搏细弱而快速 呼吸的快慢和深浅以及呼吸困难的程度 颈静脉及外周静脉萎陷 尿量测定1313休克的治疗原则(2)血压监测 (3)中心静脉压(ap)监测 (4)肺毛细血管楔压(PCWP)的监测 (5)心电图监测 (6)电解质平衡、酸碱平衡和血气监测1414低血容量性休克低血容量性休克是体内或血管内大量丢 失血液、血浆或体液,引起有效血容量急 剧减少所致的血压降低和微循环障碍。如 严重腹泻、剧烈呕吐、大量排尿或广泛烧 伤时大量丢失水、盐或血浆;食管静脉曲 张破裂、胃肠道溃疡引起大量内出血;肌 肉挫伤、骨折、肝脾破裂引起的创伤性休 克及大面积烧伤所致的血浆外渗均属低血 容量性休克。1515低血容量性休克n临床表现1.头晕,面色苍白,出冷汗,肢端湿冷;2.烦躁不安或表情淡漠,严重者昏厥,甚至 昏迷;3.脉搏细速,血压下降,呼吸急促,发绀; 4.尿少,甚至无尿。 1616低血容量性休克治疗原则n1.迅速补充血容量; n2.升压药物; n3.病因治疗:即迅速查明原因,制止继续 出血或失液。 1717低血容量性休克用药原则n1.低血容量休克的治疗首要措施是迅速补充血容 量,因而短期内快速输入生理盐水、右旋糖酐、 全血或血浆、白蛋白以维持有效回心血量; n2.在补充血容量的同时给予止血药物并迅速止血 或防止继续失液; n3.补足血容量后血压仍低时可使用升压药物如多 巴胺; n4.药物止血或纠正失液无效时应在补充血容量的 同时尽快手术治疗; n5.补充电解质、维生素。 1818感染性休克感染性休克(septic shock),亦称脓毒 性休克是外科多见和治疗较困难的一类休 克。脓毒症是继发于感染的急性器官功能 损害,临床表现为发热、寒战、心动过速 、神志改变以及白细胞增高等。实质是病 原微生物侵入机体导致炎性介质大量释放 而引起的全身效应。上述临床征象又被称 为全身炎症反应综合征(SIRS)。当严重脓 毒症继续发展,合并循环功能衰竭时,即 为感染性休克,又称为中毒性休克、内毒 素性休克或脓毒性休克。1919感染性休克临床表现早期:多数患者表现为交感神经兴奋症状: 患者神志尚清、但烦躁、焦虑、神情紧张 ,面色和皮肤苍白,口唇和甲床轻度紫绀 ,肢端湿冷,但也有少数患者表现为皮肤 暖和,即高排低阻型休克(暖休克)。可 有恶心、呕吐。尿量减少。心率增快,呼 吸深而快,血压尚正常或偏低、脉压小。 2020感染性休克临床表现中期:患者烦躁或意识不清。呼吸浅速。心 音低钝。脉搏细速,按压稍重即消失。表 浅静脉萎陷。血压下降,收缩压降低至 10.6kPa(80mmHg)以下;原有高血压 者,血压较基础水平降低20%30%,脉 压小。皮肤湿冷、此绀,常明显发花。尿 量更少、甚或无尿。 2121感染性休克n临床表现晚期:晚期可出现DIC(弥散性血管内凝血) 和重要脏器功能衰竭等。1、DIC:常有顽固性低 血压和广泛出血(皮肤、粘膜和/或内脏、腔道出 血)。2、多脏器功能衰竭:急性肾功能衰竭一 尿量明显减少或无尿。尿比重固定,血尿素氮、 肌酐和血钾增高。急性心功能不全一患者常有 呼吸突然增快、紫绀。心率加快、心音低钝,可 有奔马律、心律失常。若患者心率不快或相对缓 脉,但出现面色灰暗、肢端紫绀,亦为心功能不 全之兆。中心静脉压升高提示右心排血功能降低 或血容量过多、肺循环阻力增高;肺动脉楔压升 高提示左心排血功能不全。心电图可示心肌损害 、心内膜下心肌缺血、心律失常和传导阻滞等改 变。 2222感染性休克晚期:急性肺功能衰竭(ARDS)表现为进行性呼吸 困难和紫绀,吸氧亦不能使之缓解,无节律不整 。肺底可闻细湿啰音或呼吸音减低。X线胸片摄 片示散在小片状浸润阴暗,逐渐扩展、融合。血 气分析示PO9.33kPa(70mmHg),重者 6.65kPa(50mmHg)。脑功能障碍引起昏 迷、一过性抽搐、肢体瘫痪,以及瞳孔、呼吸改 变等。其他肝功能衰竭引起昏迷、黄疸等。 胃肠道功能紊乱表现为腹胀、消化道出血等。2323感染性休克n治疗原则感染性休克的治疗,包括早期液体复苏, 病原学诊断和抗感染药物治疗,手术处理 原发灶,对循环、呼吸等重要器官功能的 支持措施,针对炎症介质的抑制或调理治 疗。 2424感染性休克n药物治疗1.补充血容量2.控制感染 在病原菌未明确前,可根据原发病灶、临床表 现,推测最可能的致病菌,选用强力的、抗菌谱 广的杀菌剂进行治疗,在分离得病菌后,宜按药 物试验结果选用药物。剂量宜较大,首次给冲击 量,由静脉滴入或缓慢推注。为更好地控制感染 ,宜联合用药,但一般二联已足。可考虑选用第 三代或第四代头孢菌素,加用甲硝唑或替硝唑, 也可加用青霉素或广谱青霉素。 2525感染性休克n药物治疗3.纠正酸碱失衡 感染性休克时常伴有严重的酸中毒,而 且发生较早,须及时纠正。缓冲碱主要起 治标作用,但血容量不足时,缓冲碱的效 能亦难以充分发挥。首选的缓冲碱为5%碳 酸氢钠200ml,可在补充血容量的同时从 另一路静脉滴注,1小时后复查动脉血气, 根据结果再决定是否需要追加用量。 2626感染性休克n药物治疗4.心血管药物应用 受体阻滞剂,酚妥拉明,其作用快 而短,易于控制。心功能不全者宜与正性肌力药物或升压 药合用以防血压骤降。受体兴奋剂,异丙肾上腺素,具 强力1和2受体兴奋作用,有加强心缩和加快心率、加速 传导以及中枢等度扩血管作用。多巴胺,为合具有兴奋 、和多巴胺受体等作用,主要兴奋多巴胺受体,使内脏 血管扩张,尤其使肾脏血流量增加、尿量增多。多巴胺为 目前应用较多的抗休克药,对伴有心缩减弱、尿量减少而 血容量已补足的休克患者疗效较好。抗胆碱能药,如阿托 品、山莨菪碱,改善微循环;阻断M受体、维持细胞内 cAMP/cGMP的比值态势;兴奋呼吸中枢,解除支气管痉 挛、抑制腺体分泌、保持通气良好;调节迷走神经,较大 剂量时可解除迷走神经对心脏的抑制,使心率加速;抑制 血小板和中性粒细胞凝聚等作用。 2727感染性休克n药物治疗5.皮质激素治疗,糖皮质激素是促炎细胞 因子产生的重要抑制体,可在所有层次上 调节宿主的防御反应。 6.营养支持,重要器官功能不全的保护, 被动免疫等。 2828感染性休克n手术治疗n病因治疗2929心源性休克 心源性休克(cardiogenic shock)是心 泵衰竭的极期表现,由于心脏排血功能衰 竭,不能维持其最低限度的心输出量,导 致血压下降,重要脏器和组织供血严重不 足,引起全身性微循环功能障碍,从而出 现一系列以缺血、缺氧、代谢障碍及重要 脏器损害为特征的病理生理过程。3030心源性休克n病因 n心肌收缩力极度降低n心室射血障碍n心室充盈障碍n混合型n心脏直视手术后低排综合征3131心源性休克 心排量相对或绝对减少可导致休克原因:机制原因心室充盈机械性受阻或心房 内前负荷不足 张力性气胸、心脏压塞、肿 瘤或血凝块心室排空受阻或 后负荷增加肺栓塞,右室梗塞,移植瓣膜失 灵心肌收缩功能不全心肌缺血,心肌梗死,心肌炎, 药物 过多的容量需求急性二尖瓣或主动脉办返流, 室间隔破裂 心律失常心动过速、心动过缓3232心源性休克n临床表现早期:由于机体处于应激状态儿茶酚胺大 量分泌入血,交感神经兴奋性增高,患者 常表现为烦躁不安、恐惧和精神紧张,但 神志清醒、面色或皮肤稍苍白或轻度发绀 、肢端湿冷,大汗、心率增快。可有恶心 、呕吐,血压正常甚至可轻度增高或稍低 ,但脉压变小尿量稍减。 3333心源性休克n临床表现中期:休克早期若不能及时纠正,则休克 症状进一步加重,患者表情淡漠,反应迟 钝、意识模糊或欠清,全身软弱无力,脉 搏细速无力或未能扪及,心率常超过120次 /min收缩压80mmHg(10.64kPa)。甚 至测不出脉压20mmHg(2.67kPa),面 色苍白发绀,皮肤湿冷发绀或出现大理石 样改变尿量更少(17ml/h)或无尿。 3434心源性休克n临床表现晚期:可出现弥散性血管内凝血(DIC)和多器官功能衰竭 的症状。前者可引起皮肤黏膜和内脏广泛出血;后者可表 现为急性肾、肝和脑等重要脏器功能障碍或衰竭的相应症 状。如急性肾功能衰竭可表现为少尿或尿闭,血中尿素氮 肌酐进行性增高,产生尿毒症代谢性酸中毒等症状,尿比 重固定,可出现蛋白尿和管型等。肺功能衰竭可表现为进 行性呼吸困难和发绀,吸氧不能缓解症状,呼吸浅速而规 则,双肺底可闻及细啰音和呼吸音降低,产生急性呼吸窘 迫综合征之征象。脑功能障碍和衰竭可引起昏迷、抽搐、 肢体瘫痪、病理性神经反射、瞳孔大小不等脑水肿和呼吸 抑制等征象,肝功能衰竭可引起黄疸、肝功能损害和出血 倾向,甚至昏迷。 3535心源性休克n治疗原则1.应在严密的血流动力学监测下积极开 展各项抢救治疗。 2.纠正低血容量。 3.合理应用多种血管活性药物和利尿剂 。 4.纠正水电解质及酸堿平衡失调。5.建立有效的机械辅助回圈。6.治疗原发心脏病。 3636心源性休克n用药原则1.心源性休克病死率极高,治疗难度大,各项 抢救措施应在严密的心脏血流动力学监测下进行 ,给药途径优先考虑经血管直接给药以尽快获得 疗效。 2.心源性休克的治疗用药类型及剂量呈高度个 体差异,应结合基础病变,临床特点及血流动力 学指标综
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