高屈曲度TKA的手术技术探讨亚洲人的盘腿生活中国人的盘腿生活日常活动时膝关节屈曲度的要求上楼 83 下楼 90 上下楼动作连贯110 从椅子上站起 93 很轻松地站起120 Laubenthal KN et al Phys Ther, 1972高屈曲度蹲、跪、盘腿140 155 与踝关节背曲和髋关节屈曲度 也有关系TKA术后关节活动度 预测比较困难 TKA手术后平均100-110 膝关节ROM不好 = 能够增加部分关节活动度 ，但是低于平均ROM 膝关节ROM很好 = 术后可能获得满意活动度 ，但是常常要损失一些ROM不好Average ROMROM很好影响TKA术后屈曲度的因素 患者因素 手术技术 假体选择 康复训练 肥胖：大腿-小腿阻挡 股四头肌挛缩 既往膝关节手术或创伤后 术前屈曲度比较差 疼痛不能耐受或控制患者因素手术技术 基本手术技巧良好的假体固定良好的假体对线良好的组织平衡良好的间隙平衡 高屈曲度手术技术手术技术 基本因素 假体尺寸假体尺寸 屈膝间隙平衡屈膝间隙平衡 膝关节后方清理膝关节后方清理 PCL PCL 张力调整张力调整 髌股关节平衡处理髌股关节平衡处理假体尺寸与股骨后髁 OFFSET撞击 屈曲度 屈曲间隙间隙平衡屈膝不稳的后果 不稳定 下楼、转身、变速运动能力下降 反复肿胀 运动后疼痛 加速磨损 活动衬垫脱出Avoid gaining flexion through Laxity in Flexion屈膝间隙平衡假体旋转对线-双重参考后方清理（股骨髁）后方清理（股骨髁间窝）后方清理（胫骨侧）髌骨: 避免over-stuffing髌骨:良好的髌骨轨迹如果你手术中无法获得高屈曲度如果你手术中无法获得高屈曲度, , 你也无法期望术后获得高屈曲度你也无法期望术后获得高屈曲度. .常见错误 伸膝伸膝- -屈膝间隙不平衡屈膝间隙不平衡 屈膝间隙不对称屈膝间隙不对称 后方清理不足后方清理不足 前方前方over-stuffingover-stuffing可能影响术后屈曲度的因素 关节线水平 胫骨假体后倾, 胫骨和股骨假体的安放 股骨髁后滚 髌骨运动轨迹 侧副韧带的平衡 PCL保留或者替代 固定或者活动衬垫 股骨远端切骨量 假体厚度Joint Level alteration of 3mm = Adverse effect on knee functionHoffman 缩短股四头肌力臂 减少PF接触面积 增加PF接触压力 减少屈曲度 前方撞击髌骨低位Van Eijden et al Acta Orth Scand 1987, 58: 560-6Singerman R et al J. Biomech. 1994, 27:1059-65胫骨假体后倾 对于PS假体，胫骨假体适度后倾有利于 屈膝时的股骨后滚 胫骨假体过度后倾，可能引起髌骨与衬垫 的撞击，屈膝间隙不稳等问题PCL保留或者替代?PS假体 有利于实现平衡 能够弥补轻度屈曲松弛 有利于实现股骨髁后滚 高度屈曲时更容易获得运 动的控制PS 假体的缺点 股骨髁后滚减少 屈膝120 时后方撞击较多见 屈膝120 胫股接触应力增高 Cam 脱位风险 Post磨损固定或者活动衬垫 没有证据证明 MBK 能够 提供更高的屈曲度 屈膝间隙平衡要求较高 活动衬垫脱出 优点：高屈曲时胫股之间 可以达到良好的接触“ 高度屈膝时，胫股之间存在内在的旋转关系， 高屈曲度假体设计必须考虑活动衬垫特性”假体选择假体选择: :绝大多数假体都能获得比较高的 屈曲度，只要手术技术有保证 尺寸 与 比例 矢状面几何形态 高度屈曲时的接触 伸膝装置的张力-髌骨槽的设计等 TF, PF, Cam-Post之间的接触应力高屈曲度设计因素AP/ML = 0.85-0.9欧美人尺寸 与 比例矢状面几何形态 单半径 or J 弧线 or 多半径膝关节运动学发展的历史屈伸膝过程中在股骨髁有一固定的轴线 此轴线与股骨通髁线(内外上髁连线)一致Kester, Hollister, Freeman Fixed vs mobile 研究关注: 运动学, 股骨髁后滚, 稳定, 适配度, 聚乙烯磨损 高屈曲度假体设计发生的问题 康复训练 早期的CPM有利于获得较好的屈曲度 良好的疼痛控制有利于康复训练高屈曲度 TKA 不能以膝关节的松弛、 不稳为代价 不能牺牲关节假体的使 用寿命（磨损加速或假 体脱位）