第九章 风湿性疾病 概述 第一节 类风湿关节炎 （Rheumatoid Arthritis，RA)黄山职业技术学院 内科教研室 胡为群1、掌握RA的临床表现、实验室检查、诊断、治疗原则2、熟悉RA的病理改变、鉴别诊断3、了解RA的病因、发病机制讲授目的和要求讲授主要内容：概述病因、发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断要点鉴别诊断治疗要点预后第九章 风湿性疾病概 述q风湿：是指关节及其周围组织不明原因的慢性疼痛 q风湿性疾病：曾称胶原性疾病和结缔组织疾病，是 一组累及多系统、多脏器的非器官特异性自身免疫性 疾病，主要累及骨、关节、周围软组织、内脏血管和 结缔组织 ，表现为关节肿胀、疼痛、活动受限和不同 程度的皮肤、内脏功能损害，呈发作与缓解交替的慢 性过程q周围软组织：包括肌腱、韧带、滑囊、筋膜等 第八章 风湿性疾病病因和发病机制病因、发病机制不甚清楚，已经知道的有q感染性：如淋球菌感染的关节炎、结核性关节炎、莱姆病 关节炎等q自身免疫性：如SLE、类风湿关节炎、硬皮病等q内分泌及代谢性：如肢端肥大、甲状腺功能亢进、痛风等q退行性：如骨性关节炎q神经功能性：如精神神经风湿症、纤维肌痛症q遗传性：如粘多糖病q肿瘤性：如多发性骨髓瘤q其他：如血友病、淀粉样病变等 第九章 风湿性疾病分类及主要疾病 分 类 病 名1弥漫性结缔组织病 类风湿关节炎、SLE、硬皮病、皮肌炎、血管炎病等 2脊柱关节病 强直性脊柱炎、银屑病关节炎、未分化脊柱关节病等 3退行性变 骨关节炎(原发性，继发性) 4代谢和内分泌风湿病 痛风、假性痛风、马方综合征、免疫缺陷病等 5和感染相关的风湿病 反应性关节炎、风湿热等 6肿瘤相关的风湿病 原发性(滑膜瘤、滑膜肉瘤等)、继发性(多发性骨髓瘤等) 7神经血管疾病 神经性关节病、压迫性神经病变、雷诺病等 8骨与软骨病变 骨质疏松、骨软化、肥大性骨关节病、弥漫性原发性骨肥厚 9非关节性风湿病 关节周围病变、椎间盘病变、特发性腰痛等 10其他 周期性风湿病、间歇性关节积液、药物相关的风湿综合征等第八章 风湿性疾病 基本特点q1.是自身免疫性疾病q2.病理表现以习惯和结缔组织慢性炎性改变 为基础。q3.病变累及多个器官和系统，呈现发作与缓 解交替出现的慢性过程q4.同一疾病的临床表现和预后个体差异大q5.多有生化改变或免疫学异常q6.不同个体对治疗的反应差异大，激素治疗 有一定的反应，早期诊断，合理治疗才有良 好预后。第九章 风湿性疾病 第一节 类风湿性关节炎 概 述q定义：类风湿关节炎（RA）是一种以多发性、对称性关节炎为主要临床表现的异质性、系统性、自身免疫性疾病 。q发病情况：世界类风湿关节炎患病率为0.51, 我国患病率较低，约为0.320.36。本病好发于3550岁年龄，女性多见，男女之比为1：3 临床特点：1.反复发作的对称性、多发性小关节炎，以手腕足等关节最常受累；2.早期表现红肿热痛和功能障碍，晚期关节可出现不同程度的强硬和畸形，并有骨和骨骼肌萎缩。导致患者致残或丧失劳动力。病理特点：关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、骨和肌腱等，导致关节破坏，最终关节畸形和功能丧失。尚不完全清楚（一）环境因素：感染因子改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达活化B细胞、T细胞和巨噬细胞，释放细胞因子分子模拟(molecular mimicry)（二）遗传倾向 流行病学调查显示有一定的遗传倾向。易感基因：HLA-DR、HLA-DQ以及HLA以外的某些基因被证明与RA的发病、发展有关，即RA是一个多基因的疾病。（三）免疫功能紊乱一、病 因和发病机制机体免疫功能异常RA的主要发病机制。抗原（Ag）进入人体 Th细胞活化 分泌细胞因子等 B细胞活化 浆细胞 分泌RF和其他抗体，形成免疫复合物 关节炎等炎症病变抗原（Ag） 滑膜的巨噬细胞活化，Th细胞浸润 IL-2、IFN-、TNF-、IL-1、IL-6、IL-8增多 滑膜炎滑膜细胞出现不正常凋亡过程发病机制RA的基本病理改变是滑膜炎（synovitis）急性期滑膜炎：渗出性和细胞浸润慢性期滑膜炎：滑膜细胞增生，间质层大量炎症细胞浸润，微血管新生，血管翳(pannus)形成 软骨和骨破坏关节外病变的病理改变血管炎（vasculitis）内膜增生导致管腔狭窄或堵塞 类风湿结节 是血管炎的一种表现，常见于关节伸侧受压部位的皮下组织病 理关节的构造 n黄箭示已切除被滑膜吃掉的关节软骨；蓝箭示保留的关 节软骨。80%患者3550岁发病，女:男=3:1起病缓慢、隐匿，少数急剧呈慢性病程、反复发作一般症状有低热、乏力、全身不适、食欲减退、体重下降等关节炎特点：主要累及小关节，尤其是手的对称性多关节炎(关节肿痛、僵硬、活动受限)二、临床表现 （一）关节表现 1.1. 晨僵晨僵( (morning stiffness)morning stiffness)持续时间较长，（至少1小时以上）见于95%以上的患者，是 病情活动指标之一。多在早晨起床时。即晨僵。 2. 2.疼痛疼痛( (pain)pain)、压痛压痛( (tenderness)-tenderness)-最早的症状、最早的症状、对称性、持续性、最常累及腕关节、掌指关节、近端指间关节 3.关节肿胀关节肿胀( (swelling)swelling)因关节腔内积液、关节周围软组织炎症或滑膜肥厚引起，常 见部位为腕，掌指关节、近端指间关节（梭形肿胀），膝关节 等。 4. 4.关节畸形关节畸形( (joint deformity)joint deformity)晚期，如关节强直、尺侧偏斜、屈曲畸形等，（天鹅颈、纽 扣花样）梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜峰谷畸形5.关节功能障碍-关节肿痛、畸形按影响生活的程度：关节功能状态分级（美国风湿病学会）级：能照常进行日常生活和各项工作级：可进行一般的日常活动和某种职业工作，但参与其他项目活动受限级：可进行一般的日常活动，但参与某种职业工作或其他项目活动受限级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限n颈椎受累 颈痛、活动受限，脊髓受压n肩、髋关节受累 局部疼痛和活动受限，很难发现肿胀n颞颌关节受累 讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限6.特殊关节表现1. 1. 类风湿结节类风湿结节( (rheumatoid nodules)rheumatoid nodules)多位于关节隆突及受压部位的皮下，大小不一，数毫米至数厘米。质硬，无压痛，提 示RA病情活动。2. 2. 类风湿血管炎类风湿血管炎可出现在任何系统。指（趾）、眼、 内脏血管，甲床点状线状出血，皮肤瘀斑。3. 3. 肺损害肺损害 肺间质病变 30% 肺类风湿结节样改变，液化 形成空洞 胸膜炎：单侧或双侧胸腔积液。少数出现慢性纤维性肺泡炎。（二）关节外表现类 风 湿 皮 下 结 节4. 4.心脏损害心脏损害心包炎是最常见的心脏受累表现。超声可见小量心包积液。5 5. .神经系统病变神经系统病变脊髓受压：由颈椎骨突关节的类风湿病变引起腕管综合征：正中神经在腕关节处受压引起多发性神经炎：小血管炎的缺血性病变引起6 6。其他。其他 .1 .1）血液系统病变）血液系统病变贫血、白细胞减少、血小板增多或减少。 有时出现Felty综合征：关节炎，脾大，中性粒细胞减 少，甚至贫血、血小板减少。2 2）. .胃肠道表现胃肠道表现上腹不适，胃痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药物的损伤。3 3）继发性干燥综合征：口干、眼干不明显）继发性干燥综合征：口干、眼干不明显4 4）. . 肾损害肾损害本病的血管炎很少累及肾。偶有临床报道。抗风湿药物可能引起肾损害nFetly综合征（Fetly syndrome）RA伴有脾大、中性粒细胞减少等n干燥综合征（Sjgrens syndrome, SS）约30%40%RA患者有继发性SS，表现为干燥性角结膜炎和口干燥征三、实验室和其他检查 1. 1.血常规血常规( (blood routine)blood routine)轻至中度贫血。活动期可有血小板增高 或减少，wbc正常 2. 2.炎性标志物：红细胞沉降率炎性标志物：红细胞沉降率( (erythrocyte sedimentation erythrocyte sedimentation rate,ESR) rate,ESR) 男男15mm/h,15mm/h,女女20mm/h20mm/h观察疾病活动性和严重性的指标 C C反应蛋白反应蛋白( (C reactive protein,CRP)C reactive protein,CRP)观察疾病活动性和严重性的指标活动期血沉增快、C反应蛋白升高，缓解后下降3.自身抗体检查 （1 1） 类风湿因子（类风湿因子（rheumatoid facter,RFrheumatoid facter,RF） 有IgM、1gG和IgA型 临床IgM型RF多见，见于约70的患者，其滴度与RA的活动性和严重性呈比例 RF也见于其他疾病，如其他结缔组织病、肺结核和恶性肿瘤等 5的正常人出现低滴度的RF 抗角蛋白抗体(anti-keratin antibodies, AKA)抗核周因子(anti-perinuclear factors,APF)抗体抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(anti-filaggrin antibody,AFA)抗环瓜氨酸肽抗体-CCP(anti-cyclic citrullinated peptide antibody,anti-CCP) 上述各抗体对RA的敏感性较RF低，但特异性90，较RF高，有助于RA的早期诊断2.抗角蛋白抗体谱 名称 阳性率（%） 特异性（%）RF 6070 86AKA 4473 90 APF 4866 92AFA 4769 93anti-CCP 4782 96RA相关的自身抗体抗角蛋白抗体(AKA) 抗核周因子(APF)抗体 抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(AFA) 抗环瓜氨酸肽抗体 (anti-CCP)4.免疫复合物和补体循环免疫复合物 (immunocomplex, CIC)70患者血清中出现各种类型的免疫复合物，尤其是活动期和RF阳性的RA患者补体(complement, C3、C4)急性期和活动期，患者血清补体升高；伴有血管炎者可出现低补体血症 正常膝关节腔滑液不超过3.5ml；关节有炎症时滑液增多 正常滑液中WBC 200106/L，粘度高；关节炎滑液WBC (200075000)106/L，中性粒细胞占优势，粘度差6.类风湿结节的活检 呈血管炎改变5.关节滑液检查- 关节滑液(synovial fluid)关节X线检查 关节病变的分期 手指、腕关节摄 片I 期 关节端的骨质疏松；II期 关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄； 期 关节面出现虫凿样破坏性改变；期 关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直CT：可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏MRI：可以显示关节软组织早期病变ECT：可显示全身骨骼及关节情况ECT是由电子计算机断层(CT)与核医学示踪原理相结合的高科技技术，单光子发射型计算机断层仪 。7.影像学检查关节影像X线ECTn 美国风湿病学会于1987年修订的RA分类