心搏骤停与心肺复苏辽宁中医学院附属医院 姜树民心肺复苏术 心搏呼吸骤停乃临床上最紧急的危险情况，应立即进行CPR。一、时间就是生命心跳呼吸突然停止后，循环呼吸即告终止。脑细胞由于对缺血缺氧十分敏感，一般在循环停止后4-6分钟即发生严重损害，以至不可能恢复。心跳停止10分钟后，脑组织基本死亡。在常温情况下， 心跳停 止 3秒 钟时 病人感头晕；10 - 20 秒钟即发 生昏厥； 40秒钟左右出现抽搐，30-40秒后瞳孔散大；60秒后呼吸停 止、大小便失禁；4-6分钟后脑细胞发生不可逆损害。因此，为要使病人得救，避免脑细胞死亡，以便心跳呼吸恢复后，神志意识也能恢复 ，就必须在心跳停止后4-5分钟内进行有效的CPR。复苏开始越早，存活率越高。大量实践表明，4分钟内复苏者可能有一半人救活；4-6 分钟开始进行复苏者，仅10%可以救活；超过6分钟者存活率仅4%； 10分钟以上开始复苏者，几无存活可能近年来我国各种心脏突然停搏（猝死）病人有日益增多趋势。冠心病是心脏猝死最常见原因。其中70%死于医院外。40%死于发病后15分钟内；30%死于发病后15分钟至2小时。（二）便于记忆的简化步骤A、B、C。A(assessment + airway)：从判定神志到开放气道，并确定有无呼吸，即第1-5项。B(breathing)：即人工呼吸，第6项。C(circulation) ：判定心搏是否存在及心脏按压，即第7-8项，有条件时包括第9项。现场CPR主要为徒手抢救操作，这在许多场合下是唯一实用的有效方法，如应用器械操作，则往往为寻找器械而浪费许多宝贵时间。病人心跳呼吸停止后，全身肌肉松弛，口腔内的舌肌也松弛下堕，因此阻塞了呼吸道通路。采取头后仰，抬举下颌或下颏，可使舌根部向上提起，从而使呼吸道畅通。现场CPR的顺序应为A、B、C，即在开放气道下人工呼吸吹入新鲜氧气，再进行胸外按压，将带有新鲜氧气的血液运送到全身各部。胸外按压是利用人体胸腔及心血管系统的解剖特点来起作用的。胸外心脏按压的机制有两方面因素：1.“心泵机制”。2.“胸泵机制”。在不同体型的人群中，心泵机制与胸泵机制发挥作用的比例可能不同，体格瘦小者可能以心泵机制为主，肥胖者或成年人可能以胸泵机制为主。（一）A(assessment + airway) 判断和畅通呼吸道1.判定病人有无意识(1)轻轻摇动病人肩部，高声喊叫：“喂！你怎么啦？”；(2)如认识，可直接呼喊姓名；(3)无反应者，立即用手指甲掐压人中穴、合谷穴约5秒钟。注意点 时间应在10秒钟以内，不可太长！病人出现眼球活动、四肢活动及疼痛感后应即停止掐压穴位。摇动肩部不可用力过重，以防加重骨折等损伤。2.呼救 一旦初步确定病人神志昏迷，应立即招呼周围的人前来协助抢救。方法 大叫“来人啊！救命啊！”注意点 一定要呼叫其他人来帮忙，因为一个人作CPR不可能坚持较长时间，而且劳累后动作易走样。叫来的人除协助作CPR外，还应立即打电话给救护站或呼叫更多的人前来帮忙。3.将病人放置适当体位 正确的抢救体位是仰卧位。病人头、颈、躯干平卧无扭曲，双手放于两侧躯干旁。方法 如病人摔倒时面部向下，应在呼救同时小心转动病人，使病人全身各部成一个整体。尤其要注意保护颈部，可以一手托住颈部，另一手扶着肩部，使病员平稳地转动至仰卧位。注意点 抢救者跪于病人肩颈侧旁，将病人手臂举过头，拉直双腿，注意保护颈部。最好能解开病人上衣，暴露胸部，或仅留内衣。4.畅通呼吸道方法 仰头举颏法（或仰头举颌法）：一手置于前额使头部后仰，另一手的食指与中指置于下颌骨近下颏或下颌角处，举起下颏（颌）。注意点 手指不要压迫病人左面前部、颏下软组织，以防压迫气道。颈部上抬时不要过度伸展。有假牙托者应取出。儿童颈部易弯曲，过度抬颈反会使气道闭塞，因此儿童不要抬颈牵张过甚。5.判断呼吸 在畅通呼吸道之后，由于气道通畅可以明确判断呼吸是否存在。方法 维持开放气道位置，用耳贴近病人口鼻，头部侧向病人胸部。眼睛观察病人胸部有无起伏；面部感觉病人呼吸道有无气体排出；耳听病人呼吸道有无气流通过的声音。注意点(1)保持气道开放位置；(2)观察5秒钟左右时间；(3)有呼吸者，注意气道是否通畅；(4)无呼吸者，立即作人工呼吸；(5)有部分病人因呼吸道不通畅而产生窒息，以致心跳减慢。可因畅通呼吸道后，呼吸恢复，而致心跳亦恢复1.口对口人工呼吸 在畅通呼吸道、判断病人不存在呼吸后，即应作口对口人工呼吸。方法(1)在保持呼吸道畅通的位置下进行。(2)用按于前额一手的拇指与食指，捏闭病人的鼻孔（捏紧鼻翼下端）。(3)抢救者深吸一口气后，张开口贴紧病人的嘴（要把病人的口部完全包住，并且病人的口应该打开着）。(4)用力向病人口内吹气（吹气要求快而深）；观察病人胸部有无上抬。(5)一次吹气完毕后，应即与病人口部脱离，轻轻抬起头部，面向病人胸部，吸入新鲜空气，以便作下一次人工呼吸。同时使病人的口张开。捏鼻的手也可放松，以便病人从鼻孔通气。观察病人胸部向下恢复，有气流从病人口内排出。首先吹气吹数 在抢救开始后第一次向病人肺部吹气2口。每次吹气量 每次吹入气体约为800-1200ml。吹气时应观察病人胸部有无起伏 有起伏者：人工呼吸有效，技术良好；无起伏者：气道通畅不够，吹气不足，气道有梗阻。注意点(1)每次吹气量不要过大，1200ml可造成胃扩张；(2)吹气时不要按压胸部；(3)儿童吹气量在800ml左右，以胸廓上抬为准；(4)抢救开始后首次吹气2口；(5)单人CPR时，每按压胸部15次后，吹气两口，即15：2；(6)双人CPR时，每按压胸部5次，吹气一口，即5：1；(7)有脉搏无呼吸者，每5秒钟吹气一口（12-16次/分）。2.口对鼻及口对口鼻人工呼吸 当病人牙关紧闭不能张口，口腔有严重损伤时可改用口对鼻人工呼吸。抢救婴幼儿时，因婴幼儿口鼻开口均较小，位置又很靠近，抢救者可用口贴住婴幼儿口与鼻的开口处，即可行口对口鼻呼吸。口对鼻人工呼吸法(1)开放病人气道；(2)使病人口部紧闭；(3)深吸气后，用力向病人鼻孔吹气；(4)呼气时，使病人口部张开，以利气体排出；(5)观察及其他方面注意点同口对口呼吸。口对口鼻人工呼吸法(1)将婴幼儿头后仰，下颌部向上轻轻抬起；(2)使患儿口及鼻孔均开放；(3)深吸气后，用口包住婴幼儿口鼻，用力向下吹气，同时观察胸部有无抬起；(4)其余注意点同口对口呼吸。3.急救口咽吹气管的应用急救口咽吹气管系用无毒化工原料制成。由第一线专业急救人员随身携带备用。方法(1)将该管一端插入病员的口腔，并将其舌头压在管下（较粗的一端适用于成人，较细一端适用于儿童）；(2)连接部的椭圆形突出，正好压紧病员的嘴唇，密封住病员的口部，然后术者可捏住病员的鼻孔，经吹气管的一端将气吹入；(3)对成人需用力吹气，对儿童宜缓缓吹入；(4)当见到病员胸廓上抬时，停止吹气，放开密封的口鼻，让病员自动呼出气体，呼气完毕后，给予另一次深吹气；(5)对成人约5秒钟点吹气一次，对儿童则为3秒钟吹气一次。（三）C(circulation)人工循环建立人工循环是指用人工的方法促使血液在血管内流动，并将人工呼吸后带有新鲜氧气 血液从肺部血管流向心脏，再流经动脉，供给全身主要脏器，以维持重要脏器的生命。1.判断病人有无脉搏 病人心跳停止后，脉搏亦即消失。颈动脉靠近心脏，容易反映心跳的情况。颈部暴露，便于迅速触摸，易于学会及牢记。方法(1)触摸颈动脉不能用力过大，以免推移颈动脉，妨碍触及；(2)不要同时触摸两侧颈动脉，造成头部供血中断；(3)不要压迫气管，造成呼吸道阻塞；(4)检查时间不要超过10秒钟；(5)未触及搏动：心跳已停止，或触摸位置有错误；触及到搏动：有脉搏心跳，或触摸感觉错误（可能将自己手指的搏动感觉为病人脉搏）；(6)判断应综合审定 如无意识，无呼吸，瞳孔散大，面色紫绀或苍白，再加上触不到脉搏，可以判定心跳已经停止；(7)婴幼儿因颈部肥胖无法触及颈动脉，或颈部有创伤，均可用触摸肱动脉或股动脉的方法。2.胸外心脏按压术 人工建立循环的方法有两种：胸外心脏按压；开胸心脏按压。在现场急救中，主要应用前一种方法。(1)按压部位 胸骨中1/3与下1/3交界处。(2)患者体位 患者应仰卧于硬板床或地上，如为弹簧床，则应在患者背部垫一硬板。硬板长度及宽度应足够大，以保证按压胸骨时，病人身体不会移动。(3)快速测定按压部位 首先触及病人上腹部，以食指及中指沿病人肋弓处向中间移滑。在两侧肋弓交点处寻找胸骨下切迹。以切迹作为定位标志（不要以剑突下定位！）。然后将食指及中指两横指放在胸骨下切迹上方，食指上方的胸骨正中部即为按压区。以另一手的掌根部紧贴食指上方，放在按压区。再将定位之手取下，重叠将掌根放于两手手指交叉抬起，使手指脱离胸壁。(4)抢救者身体姿势 抢救者双肩应绷直，双肩在患者胸骨上方正中，垂直向下用力按压，按压利用上半身体重和肩、臂部肌肉力量。(5)按压用力方式 按压应平稳、有规律地进行，不能间断；不能冲击式的猛压；下压及向上放松的时间应相等；按压至最低点处，应有一明显的停顿；垂直用力向下，不要左右摆动；放松时定位的手掌根部不要离开胸骨定位点，但应尽量放松，务使胸骨不受任何压力。(6)按压频率 80-100次/分。(7)按压与人工呼吸比例 单人复苏：15：2；双人复苏：5：1。(8)按压深度 成人病员：4-5cm；5-13岁：3cm；婴幼儿：2cm。(9)胸外心脏按压常见的错误 按压除掌根部贴在胸骨外，手指也压在胸壁上，这容易引起骨折（肋骨或肋软骨）。按压定位不正确，向下易使剑突受压折断而致肝破裂。向两侧易致肋骨或肋软骨骨折，导致气胸、血胸。按压用力不垂直，导致按压无效或肋软骨骨折，特别是摇摆式按压更易出现严重并发症。抢救者按压时肘部弯曲。因而用力不够，按压深度达不到4-5cm。按压冲周式，猛式，其效果差，且易导致骨折。放松时抬手离开胸骨定位点，造成下次按压部位错误，引起骨折。放松时未能使胸部充分松弛、胸部仍承受压力，使血液难以回到心脏。按压速度不自主的加快，影响按压效果。两手掌不是重叠放置，而呈交叉放置。3.胸外心脏按压的并发症 胸外心脏按压应注意可能发生的并症，如肋骨骨折、肝裂伤、气胸、血胸、心包积血等。并应重视及时进行相应的处理。（四）双人CPR的抢救步骤 系指两人同时进行徒手CPR，即一人进行心脏按压，另一人进行人工呼吸。1.要点(1)两人必须协调配合，吹气必须在胸外按压的松弛时间内完成。(2)按压频率为80-100次/分。(3)按压与呼吸比例为5：1，即5次心脏按压后进行一次人工呼吸。(4)为达到配合默契，可由按压者数口诀。(5)人工呼吸者除需畅通呼吸道、吹气外，还应经常触摸颈动脉，观察瞳孔等。2.注意点(1)吹气不能在向下行心脏按压同时进行。(2)数口诀的速度应均衡，避免快慢不一。(3)人工呼吸者与心脏按压者可以互换位置，互换操作，但中断时间不超过5秒。(4)第二抢救者到现场后应首先检查颈动脉搏动，然后再开始作人工呼吸。如心脏按压不效，则应触及搏动。如不能触及，应观察心脏按压者的技术操作是否正确，必要时应增加按压深度及重新定位。(5)可以由第三抢救者及更多的抢救人员轮换操作，以保持精力充沛、姿势正确。除颤是治疗室颤必要而有效的方法，病情需要而又有条件时，在急救现场即可由随救护车到达的急救人员及早进行非同步除颤。方法 使用两个手按开关式电极板，婴幼儿除颤用电极板直径为4.5cm，儿童为8cm，成人为10-13cm。表面涂以导电胶或外缚数层生理盐水纱布可增加其导电性，按放的位置为一电极板放在右锁骨下，另一电极板放在左乳头以下，电板板中心位于左腋前线。该两电极板可兼为心电图的电极。一般对成人首次除颤电能为200J，若首次无效，再以200-300J行第二次除颤，无效时，再以360J行第三次除颤。小儿首次除颤选用2J/kg，若无效则用4J/kg。七、 药 物 治 疗（一）径路 静脉内给药：初