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肺部感染性疾病 (肺炎) 河西学院第二附属医院 任伟肺炎(pneumonia)是指终末气道、肺泡和 肺间质的炎症。 细菌性肺炎是最常见的肺炎。WHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第 2位死亡原因,在我国则居第5位。第一节 肺炎概述流行病学肺炎患者门诊病死率1%-5%。肺炎患者住院病死率平均12%。ICU肺炎患者病死率平均40%。发病率和病死率增高的原因:人口老龄化、吸 烟、COPD、心力衰竭、肿瘤、糖尿病、尿毒 症、药瘾、嗜酒、艾滋病、久病体衰、大型手 术后、应用免疫抑制剂、器官移植后等。肺炎的病因和发病机制是否发生肺炎决定于两个因素 :1.病原体2.宿主因素分类 一、肺炎的解剖分类n1.大叶性肺炎:累及部分肺段、整个肺段或肺叶的炎症,常不累及支气管。2.小叶性肺炎:引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症。3.间质性肺炎:炎症累及支气管壁及支气管周围组织和肺泡壁的炎症。1.大叶性肺炎 (lobar pneumonia)n即肺泡性肺炎:炎症经肺泡肺泡间孔 (Cohn孔)肺段肺叶。n以肺泡腔病变为主。n常见致病菌为肺炎链球菌。nX线显示肺叶或肺段的实变阴影。大叶性肺炎大体病理标本右中叶肺炎正侧位片右中叶肺炎 CT片肺窗右中叶肺炎 CT片纵隔窗2.小叶性肺炎(lobular pneumonia)即支气管肺炎(bronchopneumonia):炎症经支 气管细支气管终末细支气管肺泡多继发于其他疾病:气管炎、支气管扩张、上呼 吸道感染等。病原体主要有葡萄球菌。X线显示沿肺纹理分布的不规则斑片状,边缘密 度浅而模糊,无实变征象,肺下叶常受累。支气管肺炎 大体病理标本支 气 管 肺 炎右下肺野的播散 性斑点状阴影经抗生素治疗10 天后完全吸收3.间质性肺炎 (interstitial pneumonia)以肺间质为主的炎症多由细菌、支原体、衣原体、病毒、肺孢子菌、 卡氏肺囊虫等引起累及支气管壁和支气管周围,有肺泡壁增生及间 质水肿X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则阴影,呈 磨玻璃状、网格状,期间有小片肺不张阴影。肺实质和肺间质肺组织分实质和间质两部分。 肺实质即肺内支气管的各级分支及其终 末的大量肺泡。 肺间质指肺泡间、终末气道上皮以外的 支持组织,包括纤维结缔组织及血管、 淋巴管、神经等。肺间质肺间质间质性肺炎病理切片间质性肺炎X片间质性肺炎 CT片肺窗特发性肺纤维化 CT片肺窗二、肺炎的病因分类 1.细菌性肺炎:肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克 雷伯杆菌、绿脓杆菌等。2.非典型病原体所致肺炎(军团菌、支原体和衣原体)3.病毒性肺炎(SARS冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病 毒、流感病毒 、麻疹病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒 等)。4.真菌性肺炎(白色念珠菌、隐球菌、肺孢子菌、曲菌 等)。5.其他病原体所致肺炎(立克次体、弓形体等)。6.物理、化学因素所致肺炎及过敏性肺炎。细菌性肺炎 最常见,占肺炎的80%常见致病菌1.需氧革兰染色阳性球菌:肺炎球菌、金黄色 葡萄球菌等2.需氧革兰染色阴性杆菌:肺炎克雷伯杆菌、 流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等3. 厌氧菌三、患病环境分类按发生环境可分为:1、社区获得性肺炎(community accquired pneumonia, CAP)2、医院获得性肺炎(hospital accquired pneumonia, HAP)1、社区获得性肺炎(CAP)CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感 染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 。肺炎球菌(40%)革兰阴性杆菌(20%),其中最常见的是 肺炎克雷伯杆菌2、医院获得性肺炎(HAP) HAP是指患者入院时不存在,也不处于潜伏期,而 于入院48小时后在医院内发生的肺炎。占全部院内感染的第3位革兰染色阴性杆菌(50%):铜绿假单胞菌、肺炎 克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等肺炎球菌(30%)金黄色葡萄球菌(10%)免疫受损宿主(ICH)诊断与鉴别诊断 (一)确定肺炎诊断 第一,把肺炎与上呼吸道感染和下 呼吸道感染区别开来第二、按照常见肺炎的症状、体征和X线 体征初步判断是哪种肺炎病原体病史、症状、体征X线征象肺炎链球菌 起病急、寒战、高热、咳铁 锈色痰,胸痛,肺实变体征肺叶或肺段实变,无空洞可伴 胸腔积液金黄色葡萄 球菌起病急、寒战、高热、脓血 痰、气急、毒血症症状、休 克肺小叶实变,早期空洞,脓胸 可伴液气囊腔肺炎克雷伯 杆菌起病急、寒战、高热、全身 衰竭,咳砖红色胶冻状痰肺叶或肺段实变,蜂窝状脓肿 ,叶间隙下坠支原体起病缓,可小流行、乏力肌 痛头痛下叶间质性支气管肺炎,3-4 周可自行消散白色念珠菌 慢性病史,畏寒、高热、粘 痰双下肺纹理增多,支气管肺炎 或大片侵润,可有空洞常见肺炎的症状、体征和X线体征初步判断一览表(二)确定病原体 1.痰培养2.经纤维支气管镜或人工气道吸引3.防污染样本毛刷4.支气管肺泡灌洗5.经皮细针抽吸6.血和胸腔积液培养(三)评估严重程度 1.病史2.体征3.实验室和影像学异常4.重症肺炎的诊断标准重症肺炎的诊断标准:一、主要标准:1.需要有创机械通气,2.感染性休克,需要 血管收缩剂治疗。 二、次要标准: 1. 呼吸频率 30 次/分, 2.氧合指数 PaO2/ FiO280%,并有核左移或中毒颗粒。二、痰涂片:革兰染色阳性及荚膜染色阳性。三、细菌培养:2448可以确定病原体。1.痰培养:在使用抗生素之前取深部咳出的痰。2.血培养:重症肺炎应做血培养。3.胸腔积液:抽取胸腔积液进行细菌培养。3、胸片(1)早期(充血期) 肺纹理增多或出现局限 于一肺段的均匀、淡薄片影。(2)肝变期大片密度均匀、致密阴影,呈肺叶 或肺段分布。有支气管充气征。(3)消散期密度轻淡,呈散在、不规则的片状 阴影或斑片、点状影。有“假空洞”征。呈叶段分布的片状浸润阴影,阴影中可见支气管充气征右肺中叶肺炎:后前位上,上缘清楚,下缘模糊 ; 侧位片上呈三角形致密影,尖端在肺门区右中叶肺炎 正位片X线检查右中叶肺炎 右侧位片大叶性肺炎CT图片诊 断症状体征血常规胸片病原学鉴别诊断1.金黄色葡萄球菌肺炎2.肺炎支原体肺炎3.侵袭性肺曲霉病4.肺结核5.肺癌1.金黄色葡萄球菌肺炎咳脓痰,无铁锈痰,多呈小叶浸润,容易形成肺脓肿2.肺炎支原体肺炎 (mycoplasmal pneumonia)临床表现:起病缓慢,全身症 状明显。胸片:多种形态的浸润影,呈 节段性分布,以肺下野为多见 ,有的从肺门附近向外伸展。血清学检查:冷凝集实验阳性 、支原体IgM抗体测定。痰细菌培养。支原体肺炎3.侵袭性肺曲霉病 (invasive pulmonary aspergillosis)宿主及高危因素肺部症状和体征胸部CT:结节影、晕轮征、新月征 痰或支气管肺泡灌洗液(BALF)找曲霉菌或培养阳性 痰或BALF曲霉半乳甘露聚糖(GM)测定图1 d0图3 d10图 2 d3侵袭性肺曲霉病CT表现的演变肺泡内大量的曲霉菌丝4.肺结核结核中毒症状:低热、盗汗、乏力、消瘦等痰找抗酸杆菌阳性或干酪样坏死灶确诊。胸片发现肺结核。干酪性肺炎 X线正位片右侧包裹性 积液5.肺 癌长期大量吸烟史,慢性咳嗽、咳痰、痰中带血或咯血, 进行性消瘦,多无急性感染中毒症状。血白细胞计数通常不高。 胸片。右下肺癌 X线正位片治 疗1.抗菌药物治疗2.支持治疗3.并发症的处理4.感染性休克的治疗弗莱明发现青霉素Alexander Fleming (1881-1955) 1928年,于伦敦圣玛丽医院1.抗菌药物治疗首选:青霉素G,320万单位,6小时1次。对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者选用头孢噻肟或万古霉素等。疗程:通常14天,或退热后3天由静脉用药改为口服,维持数日。2.支持疗法(1)卧床休息(2)补充热量、水分、蛋白质及 维生素等3.并发症的处理若体温降而复升或3天内仍不下降者,可能有细菌耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、药物热或并存其它疾病。怀疑脓胸患者,应积极排脓引流。4.感染性休克的治疗1.补充血容量:低分子右旋糖酐(首选的胶体液)、 平衡盐溶液等2.血管活性药物的应用:多巴胺、阿拉明等,维持 收缩压90 mmHg,以保证重要器官的血液供应3.控制感染:对病因不明重症感染患者,宜选用强 而广谱的抗菌素,待病原菌明确之后,再作调整4.糖皮质激素的应用:病情危重、全身毒血症重者5.纠正水、电解质和酸碱紊乱6.处理心衰4.感染性休克的治疗休克或脱水的补液原则:先晶后胶先盐后糖先快后慢见尿补钾预 防避免诱发因素注射纯化的荚膜抗原疫苗,保护期15年病例摘要:患者杨某,男,20岁,学生。酗酒后遭雨淋,于当天晚上突然起病,寒颤、高热、呼吸困难、胸痛,继而咳嗽,咳铁锈色痰,其家属急送当地医院就诊。听诊,左肺下叶有大量湿性啰啰音;触诊语颤增强;血常规:WBC:17X109/L;X线检查,左肺下叶有大片致密阴影。入院经抗生素治疗,病情好转,各种症状逐渐消失;X线检查,左肺下叶的大片致密阴影缩小2/3面积。病人于入院后第7天自感无症状出院。冬季征兵体检,X线检查左肺下叶有约3cmX2cm大小不规则阴影,周围边界不清,怀疑为“支气管肺癌”。在当地医院即做左肺下叶切除术。病理检查,肺部肿块肉眼为红褐色肉样,镜下为肉芽组织。 分析题:1、患者发生了什么疾病?为什么起病急、病情重、预后好?2、患者为何出现高热、寒颤、白细胞计数增多?3、患者为什么会出现咳铁锈色痰?4、左肺下叶为什么会出现大片致密阴影?5、怀疑左肺下叶的“支气管肺癌”在病理检查后确诊为什么病变?是如何形成的? 参考答案: 1、大叶性肺炎。肺炎双球菌引起的急性肺泡内弥漫性纤维 蛋白渗出性炎,细菌繁殖快,不破坏肺泡壁结构,患者多 为青壮年。 2、细菌感染繁殖并释放毒素引起。 3、肺泡腔内渗出的红细胞被巨噬细胞吞噬,崩解后形成含 铁血黄素混入痰中,使痰液呈铁锈色。 4、肺泡腔内渗出大量纤维素、大量红细胞或大量嗜中性粒 细胞等,使病变肺叶实变。 5、是大叶性肺炎的并发症:肺肉质变。肺泡腔内渗出的嗜 中性粒细胞过少,渗出纤维蛋白过多,肉芽组织长入病变 肺组织,发生机化,病变肺组织呈褐色肉样。 一、定义1.是由葡萄球菌引起的急性肺部化脓性炎症,多 为金葡菌,亦可由表皮葡萄球菌引起。 2.病情重,常发生于免疫功能已经受损的病人, 健康人较少患此病。 3.特点:高热、咳大量脓血痰,迅速出现器官功 能衰竭,易形成肺脓肿。二、病因、发病机制1.病因: 葡萄球菌为球菌,有金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌 两类,后者一般不致病。 1.侵入途径: 原发性呼吸道吸入;血源性感染. 1.发病机制:致病物质-毒素与酶 1.血浆凝固酶-使菌体周围产生纤维蛋白保护细菌不被吞 噬,即使被吞噬后也可在吞噬细胞内生存一段时间; 2.-毒素-能延缓中性粒细胞聚集; 3.杀白细胞素-破坏白细胞; 4.溶血素-致溶血; 5.溶组织酶、透明质酸酶-破坏组织和有利于细菌扩散。 6.青霉素酶-耐青霉素菌株达90%以上。三、病理1.原发吸入性一般在肺上叶后段及下叶基底段。2.化脓性支气管-支气管炎向邻近气道和肺泡蔓延肺段、大叶甚至一侧肺组织炎症。3.金葡菌具有高度破坏性特点,致肺组织化脓坏死、形成脓肿。四、临床表现: 1.全身症状起病多急骤, 寒战高热,呈驰 张热或不规则热,病情严重者可早期出现 周围循环衰竭。 2.呼吸系统症状咳嗽、咳大量脓痰或脓血 痰、胸痛、呼吸困难、发绀。 3.经血行感染引起的金葡菌肺炎:往往以原发 感染灶的表现及毒血症为主,常可没有呼 吸系统症状。 4.体征:早期无异常体征,中期有肺部湿罗音 ,病变较大或融合时可有肺实变体征 。五、实验室及X线检查:1.血Rt:
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