重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009血液净化技术的方法和原理重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材200920092目的要求 掌握血液透析和血液滤过溶质清除机制 熟悉CRRT的滤器选择和置换液配制原则 掌握CRRT的抗凝 了解CRRT主要适应症及剂量选择重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材200920093概述 血液净化(Blood Purification) 清除体内水分和溶质的技术的总称 常用方法 血液滤过 血液透析 免疫吸附 内毒素吸附 血液灌流 血浆置换重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材200920094目录 溶质清除机制 血液净化模式 处方的主要元素滤器置换液血管通路适应症重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009溶质清除机制 弥散机制 对流机制 吸附作用重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材200920096弥散机制 半透膜 动力：浓度差 血液透析/血液透析滤过 小分子溶质清除 相同条件下布朗运动程度同分子质量呈负相关 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材200920097对流机制 半透膜 动力：压力差 血液滤过/血液透析滤过 水和中、小分子溶质清除 效率 与滤过膜的面积、筛选系数、跨膜压和血流量有关血泵血泵血泵重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材200920098吸附机制 滤过膜的吸附作用 电荷作用或范德华力 中分子溶质清除 吸附饱和的时间 与溶质分子的化学特性、半透膜表面积有关重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材200920099血液净化模式重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材2009200910常用模式模式缩写连续动静脉血液透析CAVHD连续静静脉血液透析CVVHD高通量血液透析HFD低效延时每日透析SLEDD连续动静脉血液滤过CAVH连续静静脉血液滤过CVVH高容量血液滤过HVHF连续动静脉血液滤过透析CAVHDF连续静静脉血液滤过透析CVVHDF血浆滤过吸附PFA重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材2009200911血液透析（hemodialysis, HD） 溶质清除机制 弥散 极少吸附和对流透析液血液 （动脉端）血液 （静脉端）CAVHD透析液血液 （静脉端）血液 （静脉端）CVVHD血泵重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材2009200912血液滤过（Hemofiltration, HF） 溶质清除机制 对流 吸附超滤液血液 （静脉端）血液 （静脉端）CVVH（前稀释法）血泵置换液超滤液血液 （静脉端）血液 （静脉端）CVVH（后稀释法）血泵置换液重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材2009200913血液滤过透析（HDF） 溶质清除机制 弥散 对流 吸附透析液血液 （动脉端）血液 （静脉端）CAVHDF置换液透析液+超滤液透析液血液 （静脉端）血液 （静脉端）CVVHDF置换液血泵透析液+超滤液重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材2009200914其他 高通量血液透析（high-flux hemodialysis, HFD）增加透析膜的孔径和超滤量提高对溶质的清除效力 高容量血液滤过（high volume hemofiltration, HVHF） 指置换液速度大于 45ml/kg/h的血液滤过 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材2009200915 低效延时每日透析(Slow Extended Daily Dialysis， SLEDD)降低治疗时血流速度（100-200ml/min）和透析液流量(100-300ml/min) ，持续8-24h 适用于老年人、心功能不全者、少尿型肾功能不全者、需调节液体平衡重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材2009200916 血浆滤过吸附（Plasma Filtration Adsorption, PFA） 将分离血浆引入吸附装置，去除有害物质，重新回输血浆应用于SIRS或sepsis的治疗 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材2009200917滤器重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材2009200918 滤器要求 无毒，无抗原性，无补体激活，无致热源 生物相容性佳； 孔径均匀，有确切的截留分子量； 通透性高理化性能稳定，要耐压 目前常用滤膜材料 纤维素 合成材料 聚丙烯腈（PAN）、聚砜（PS）、聚甲基丙烯酸甲脂（PMMA） 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材2009200919 通量(flux) 指滤器对于水的通透能力,，通过超滤系数(Kuf)来定 义 Kuf = ml/h/mmHg 高通量滤器（Kuf20ml/h/mmHg ） 低通量滤器（Kuf250s，外周血ACT180s 拘橼酸钠局部抗凝方案 拘橼酸三钠溶液，以40-60 mmolh滤器前输入在滤器后或外周血补充钙溶液滤器后离子钙浓度保持在0.25mmol/L- 0.4mmol/L为适宜重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材2009200934无抗凝策略 尽可能选用生物相容性好的滤膜 肝素生理盐水预冲管路 生理盐水冲洗管路 置换液前稀释 减少血泵停止时间和次数 高血流量（200-300ml/min）重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材2009200935适应症 急性肾性功能衰竭 非肾性适应症重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材2009200936急性肾性功能衰竭 治疗目的 肾替代治疗 维持水电、酸碱平衡，纠正氮质血症 去除原因 清除炎症介质 清除药物/毒物 时机 早期肾衰 模式和剂量 CVVH 不低于35ml/kg/h重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材2009200937全身炎症反应综合征（SIRS） 治疗目的 清除中分子物质: 炎症细胞因子，花生四烯酸代谢产物 ，补体激活产物 液体平衡和体液分布的辅助治疗 时机 早期 模式 高治疗剂量HF或HDF 更换滤器重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材2009200938液体过负荷 治疗目的 清除水分 抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统 清除炎症介质 模式 持续治疗模式 CVVH SLEDD SCUF重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材2009200939严重的电解质及酸碱紊乱 治疗目的纠正重度高钠血症(血钠160mmol/L)纠正重度低钠血症(血钠115mmol/L)纠正高钾血症（血钾6.5mmol/L）纠正严重代谢性酸中毒（pH7.1） 慢性低钠或高钠血症纠正不宜过快重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材2009200940重症急性胰腺炎 治疗目的 清除炎症介质 维持水、电解质和酸碱平衡 调整体液分布 早期为阻断病情加重机制的治疗时机 无手术指征者，于发病72小时内（尽早开始） 治疗模式 CVVH或SVVH 剂量不低于35ml/kg/h重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材2009200941挤压综合症和横纹肌溶解 治疗目的清除肌红蛋白-分子量为17.8 kd 清除炎症介质 治疗时机和模式尽早治疗高流量HF或HDF 高通透性滤器血浆吸附重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材2009200942其他 药物过量和中毒 血液滤过、血液透析、血浆灌流等 尽早治疗 分布容积高的药物或毒物，应延长治疗时间， 避免过 早停止治疗引起反跳 肝功能不全 人工肝 非生物型 生物型 组合型 替代解毒、合成及分泌等功能 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材2009200943病例分析 男性病人，70岁，1个月前因车祸结肠损伤，行右 半结肠切除，回肠-横结肠吻合术。术后一周病人 突发高热，并出现休克、呼衰、少尿，腹腔引流 管可见粪汁样引流液，再次手术行回肠末端造口 术。术后休克、呼衰得以纠正，血流动力学稳定 ，体温接近正常，仍少尿，血常规示：白细胞 1.2106/ L，HCT 0.26，血小板 108109/L；血 气分析及电解质提示严重代酸和高钾血症,难以纠 正。拟在加强治疗的基础上行血液净化治疗，适 宜的治疗模式为A.CVVH B.CVVHDF（B）重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材2009200944本节要点 血液透析和血液滤过溶质清除机制的差别 透析弥散清除小分子物质为主 滤过对流+吸附清除中分子物质为主 处方要素 滤器选择生物相容性好和截留分子量是关键 置换液配制首选碳酸氢盐配方、电解质和渗透压（生理水平） 血管通路首选股静脉 抗凝无出血风险者全身抗凝；对高出血风险者局部抗凝，无局部抗凝条件时可采用无抗凝 各种适应症的治疗目的、时机、模式和剂量选择原则 急性肾功能衰竭 非肾性适应症重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009THE ENDTHE END重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材2009200946反映肾小球滤过率降低的敏感指标 肾小球滤过率（glomerular filtration rate,GFR） 测定各种物质的血浆清除率来计算肾小球滤过率 测定血清某些物质的浓度间接反映肾小球的滤过 可用方法 菊粉清除率 99mTc-DTPA 内生肌酐清除率 半胱氨酸蛋白酶抑制剂（Cys C ）测定 血2微球蛋白(2-MG) 下述指标不敏感 血尿素氮 - GFR降低到正常的13时才升高 SCr - GFR下降至正常的12时才明显升高 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材2009200947肾小管功能监测的常用方法 反映肾小管重吸收功能尿2微球蛋白 反映肾小管排泌功能酚红排泌试验 反映肾小管浓缩功能尿比重和尿渗透压无离子水清除率（CH2O）反映远端小管的浓缩功能更精确滤过钠排泄分数（ Fractional Excretion of Sodium， FENa）肾衰指数（RFI）反映肾小管重吸收钠，不如前者敏感 尿浓缩稀释试验重症患者中应用受限