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妊娠期梅毒的规范治疗常德市妇幼保健院 张 菲 2012.07.17内容o 梅毒螺旋体的生物学特性及危害o 梅毒的典型临床分期o 梅毒的诊断和治疗o 妊娠梅毒的随访和管理一、梅毒螺旋体生物学特性及危害1905年发现苍白螺旋体 生物学特性:o 定义:梅毒是由苍白密螺旋体引起的慢性全身性性传播疾病。属乙类传染病。o 感染途径:主要通过性交感染,少数为其他途径(接吻、哺乳、手术、输血)。o 分类:获得性梅毒、先天性梅毒。o 外观:常用染料不着色,暗视野显微镜可见o 免疫性 :但此抗体无保护性n 2周后产生特异性IgM抗体(不通过胎盘)n 4周后出现特异性IgG抗体(可通过胎盘)o 抵抗力:人体外存活力低n 耐低温:(40失去传染力,煮沸立即死亡)n 不耐干燥:潮湿的生活用品上可存活数小时n 对肥皂水和常用消毒剂敏感。不同人群梅毒的感染率 (血清感染率)o 孕妇: 0.3-0.6%o 婚检: 0.31-1.4%o 暗娼: 6-18%o 嫖客: 3-6%o 吸毒: 5-12%o 男同性恋:11-19%孕妇筛查梅毒的重要性:o 垂直传播:早期梅毒100%感染胎儿o 治疗有效:正规治疗后治愈率高达95%以上o 发病率高:孕妇梅毒患病率0.30.6%,其中潜伏 梅毒占89%易被忽视,血清学检查(+),有传染 性,可感染胎儿。o 卫生部拟出台梅毒防治指南:要求为梅毒感染 妇女提供有效的避孕指导和妊娠指导,对所有梅毒 感染妇女进行HIV咨询与检测梅毒螺旋体进入胎儿的两条途径:1、胎盘及脐静脉:主要在肝、肺、脾、肾上腺2、直接感染胎盘:一般发生在妊娠4个月后,发生小动脉内膜炎,形成多处梗死灶,导致胎盘功能严重障碍。大而苍白(胎盘胎儿14),“杵状”绒毛,间质增生,间质中血管呈内膜炎及周围炎改变。注意:经产道感染的不属先天梅毒儿! 妊娠梅毒的传染性:1、妊娠前感染梅毒:n 母亲梅毒处于早期:传染给胎儿机会大n 母亲梅毒处于早期的后期或晚期:传染机会小2、妊娠期感染梅毒:n 妊娠早期感染梅毒:多数导致死胎n 妊娠晚期感染梅毒:多数胎儿受到感染,并不 表现临床表现,部分可致胎儿生长迟缓或早产先天梅毒儿占死胎的30%(特别是中孕)妊娠期梅毒和妊娠结局的关系胎儿及新生 儿结局一、二期 梅毒早期 潜伏晚期 潜伏健康人早产502098围产期死亡020111先天梅毒5040100健康儿童0207090二、梅毒的典型临床分期:o 传染源:梅毒病人是唯一的。o 传染性:未经治疗患者一年内再感染传染性最大,病期延长传染性逐渐减弱,超过4年基本无。o 垂直传播:梅毒孕妇即使病期超过4年,仍有可能通过胎盘感染胎儿。期: (硬下疳期)o 局部皮损:3周后局部出现n 暗红色小红疹或丘疹浸润,再经1周形成1cm直径的硬结,表面溃烂一般仅一个,不痛,创面清洁,分泌物酱色,内含大量梅毒螺旋体,不经治疗28周下疳自行消失,不留痕迹或遗留浅表瘢痕o 淋巴结肿大:硬下疳出现后1周内同侧近卫淋巴结肿大(不粘连,质地硬,无红肿压痛)o 血清反应(+):硬下疳出现68周后期:感染后2月-2年皮肤粘膜损害o 皮疹:对称性、多样性、症状轻n 时间:硬下疳出现212周或感染后612周n 表现:斑疹、斑丘疹、银屑性梅毒皮疹及脓疱疹n 部位:常见于躯干、四肢、面部、前额扁平湿疣多见于外阴及肛周n 特点:皮疹持续23周可自行消退o 梅毒性白斑:多见于颈部o 梅毒性脱发:呈虫蚀状,多见于颞部o 血清反应:100%(+)期(晚期):病期2年以上各器官系统永久性受损o 皮肤粘膜:萎缩性疤痕,结节性梅毒疹,梅毒性树胶、o 骨:骨膜炎,关节炎,腱鞘炎等o 眼:虹膜炎,虹膜睫状体炎,视网膜炎,角膜炎o 心血管:主动脉炎,主动脉关闭不全,主动脉瘤o 神经:梅毒性脑膜炎,脑血管梅毒,麻痹性痴呆 ,脊髓痨,视神经萎缩隐性梅毒(潜伏梅毒):o 原因:多为感染后未治疗或未规范治疗o 表现:n各器官无梅毒表现n仅RPR(+)、PTHA(+)o 病程:n感染2年以内:早期潜伏梅毒n感染2年后:晚期潜伏梅毒,一般不传染o 注意:如不治疗可发展为晚期梅毒胎传(先天)梅毒:产道感染除外o 早期胎传梅毒:在出生-3周出现二期梅毒表现n 营养障碍,貌似老人n 皮肤大疮、皮疹、肝脾肿大、淋巴结肿大n 梅毒性鼻炎:流涕、鼻塞、呼吸困难o 晚期先天梅毒: 2岁以后表现n 为楔状齿、鞍鼻、间质性角膜炎、骨膜炎、神经性感染等,其病死率及致残率高。o 先天潜伏梅毒:同成人三、梅毒的诊断与治疗:o 诊断:提高对本病的认识和警惕n 流行病学史n 临床表现n 实验室检查提醒:对所有孕妇的早期筛查很重要!新生儿先天梅毒的诊断:(国内)o 母亲梅毒史并具备以下情况者:n 有临床症状和体征,且皮损、鼻分泌物或胎盘、脐带查到梅毒螺旋体n 有临床症状或出生时RPR/TRUST滴度是母亲的4倍或以上n 19-S-IgM阳性(螺旋体单一成分的特异性抗体)梅毒的实验室诊断方法:1、病原学诊断: (不常用)n 优点:证实病原体,用于确诊n 方法:暗视野显微镜检查、PCR、直接荧光抗体 染色试验n 标本:皮肤粘膜损害处渗出物、鼻腔分泌物、血 液、淋巴结、羊水等n 适用:仅用于1期、2期梅毒2、血清学诊断:常用(检测梅毒特异性抗体、反应素)方法1 :非特异性血清试验检测反应素o 优点:证明疾病的活性,用于筛查和作为疗效观察指标n VDRL:性病研究实验室玻片实验:n RPR :快速血浆反应素环状卡片实验n USR:不加热血清反应素试验o 缺点:n 有假阳性和假阴性铝率n 不适应于1期梅毒早期和3期梅毒,对潜伏和神经梅 毒不敏感o 方法2 :梅毒螺旋体抗原血清试验检测梅毒螺旋体抗体(特异性血清试验)o 对象:对非特异性试验阳性者的确诊n FTA-ABS:改良螺旋体抗体吸收实验金标准n TPHA:梅毒螺旋体血球凝集实验n TPPA:梅毒螺旋体被动颗粒凝集实验n TP-ELISA:梅毒螺旋体酶联免疫吸附实验(正常 值0-1)n 注意:少数一但感染终身阳性(约5-10%血 清固定)治疗目的:o 早期梅毒:控制炎症,消除损害,防止性传播和发展为晚期梅毒,争取达到临床和血清学痊愈。o 潜伏期梅毒:防止晚期梅毒和并发症的发生,避免对性伴的传染和减少传染源。o 晚期梅毒:可阻止器质性病变的进一步发生和发展,对已产生破坏和功能丧失是不可逆的o 生殖器溃疡的治疗:可降低HIV感染的危险性梅毒治疗原则:o 必须明确诊断:o 治疗越早越好:o 强调规范治疗:n 首选青霉素:规则足量(不规则治疗复发率高 并促使晚期梅毒损害提前发生)n 性伴检查和治疗:n 充分的随访:3年以上早期梅毒(一期、二期、早期潜伏)我国2000 2年美国2002 1年WHO2001 2年欧洲2001 1年苄星青霉素G 240万U,IM, qw, 共23次苄星青霉素G 240万U,IM,单次给药普鲁卡因青霉 素G80万U,IM ,qd,1015 天普鲁苄因青霉 素G,120万 U,IM,qd ,10天普鲁卡因青霉 素G,60万U, IM, qd,10 14天早期梅毒(对青霉素过敏)我国2000美国2002WHO2001欧洲2001 多西环素100mg,Bid,14天或15天多西环素200mg, qd,或200mg,Bid ,14天 四环素500mg,qid,14天或15天 红霉素500mg, qid,15天*红霉素,500mg, qid,14天*有专家建议头孢曲松1g,IM或IV,qd, 810天阿奇霉素500mg, qd,10天头孢曲松 250500mg,IM ,qd,10天晚期梅毒(三期,晚期潜伏,未定期)我国卫生部美国CDC WHO欧洲 苄星青霉素G 240万U,IM,qw,共3次 普鲁卡因青霉素 G,80万U,IM ,qd,20天. 2周后可给第2个 疗程普鲁卡因青 霉素G,120 万U,IM, qd,20天普鲁卡因青 霉素G,60 万U,IM, qd,1720 天水剂青霉素 G 100万U, IM,qd,21 天二)妊娠期梅毒的治疗:o 目的:n 治疗梅毒孕妇n 有效阻断垂直传播o 药物:首选苄星青霉素Gn 可通过胎盘,预防98%以上的先天梅毒n 对胎儿无明显的毒副作用妊娠梅毒的治疗:国家标准o 苄星青霉素:n 240万肌注, 1次/周,连续3次为1疗程o 普鲁卡因青霉素:n 80万/,肌注,连续15为1个疗程o 妊娠初3个月与末3个月各注射一疗程o 两种治疗先天性梅毒发生率分别为26.0%及26.7%妊娠期梅毒(青霉素过敏孕妇)我国2000美国2002WHO2001欧洲2001红霉素500mg,qid ,15天(早期 ),30天(晚 期)2个疗程 *婴儿补治作青霉素脱敏,用 青霉素治 疗红霉素500mg ,qid, 15天(早 期),30 天(晚期)作青霉素脱敏阿奇霉素500mg, qd,10天,头孢 曲松250 500mg,IM,10 天,分娩后再用 多西环素先天性梅毒儿的治疗我国2000美国2002WHO2001欧洲2001 水剂青霉素1015万U/kg/d,7天,5万U/kg,IV,q8h, 1014天普鲁卡因青霉素G5万U/kg,IM,qd,10天妊娠期神经梅毒的治疗:o 普鲁卡因青霉素200-400万/静滴,Q4h一次,连续10-14为1个疗程o 替代方案:青霉素过敏者用红霉素治疗n 药物:红霉素0.5克4次/日口服n 早期梅毒: 连服15天n 二期复发及晚期梅毒:连服30天o 妊娠初3个月与末3个月各进行一疗程 妊娠梅毒的治疗注意事项:1、程短于1年的患者强调规范治疗:n在初治后1周用同等剂量复治1次n治疗中断1天以上则TP会增殖,整个疗程需重新开始2、妊娠后期B超如发现胎儿肝脾大、腹水、脑积水应建议引产3、所有患者在治疗前同时查有无HIV感染四环素类治疗梅毒时注意:o为青霉素过敏时的首选替代药物o但不能用于妊娠期梅毒o强力霉素的血脑屏障穿透性优于四环素o1年的复治率为9.2%红霉素治疗梅毒时注意:o 疗效低于青霉素o 通过血脑屏障或胎盘的能力差o 有妊娠期治疗失败的报道,有个别耐药报道o 推荐孕妇应在分娩后做额外的治疗头孢曲松治疗梅毒时注意:o 资料有限:尤其是妊娠梅毒o 血脑屏障穿透性好:国外主要用于青霉素过 敏的患者,在兔模型中疗效略低于青霉素o 使用剂量:文献中报道的0.1253g IV/IM ,用121天o 晚期梅毒合并HIV感染者:治疗失败率高阿奇霉素治疗梅毒时注意:o 多剂量方案:0.5g, qd, 10天n 对早期梅素治疗有效o 单剂量:1gn 接触者治疗:n 群体治疗:在梅毒流行地区吉海反应(Jarish-Herxiheimer 反应)o 定义:梅毒患者在首次使用驱梅药物时所出现的急性不 良反应,又叫“疗后增剧反应”。o 机理:尚不清楚,与人体对病原体的异种蛋白高度过敏o 时间:首次给药4h内发作,8h达高峰,24h内结束o 症状:流感样症状n 全身不适,体温升高(38.5左右),头痛,寒战,心动过 速,恶心呕吐,原有梅毒损害加剧,淋巴结肿大,内脏及中 枢神经系统梅毒症状显著恶化。吉海反应的预防与处理o预防:在疗前给予短疗程泼尼松n20mg/日,分2次口服,持续3天o处理:对症n扑热息痛n必要时住院四、妊娠梅毒治疗后的随访和管理o 梅毒治疗后RPR滴度测定是判断疗效的唯一手段。o 妊娠期间RPR滴度下降速度慢于非妊娠期间,且梅毒治疗越晚,梅毒血清学滴度下降越慢。o 孕妇早期梅毒治疗后,分娩前每月检查一次梅毒血清反应直到分娩,如3个月内上升2个稀释度、滴度增加4倍,应予复治。o 建立完整病历,确保规范治疗,分娩后按一般梅毒病例随访或转皮肤性病科。新生儿先天梅毒评价和治疗(美国CDC 2006 年)1.已经证实或高度可疑的先天梅毒:o 判断:n 体格检查异常:符合先天梅毒 n 非螺旋体
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