新生儿诊治技术新生儿诊治技术 热点探讨热点探讨杭州会议传达在循证医学模式不断推动下， 临床诊疗技术的应用及其效果 的确定是通过由多中心、随机 和盲法为基础的临床试验，或 对许多单中心样本的技术和药 物应用研究结果进行合成性综 合分析(metaanalysis，荟萃分析 )加以评价。 本讲座综合这些多中心临床 资料和循证医学资料库 (Cochranedatabase)中的荟萃 分析资料，对国内有不同认 识的一些新生儿疾病诊治 中的技术热点加以探讨。 一、早产儿颅内出血一、早产儿颅内出血(1(1CH)CH)的的 预防和治疗预防和治疗 l 围产期ICH是新生儿，特别是早产儿的 一个严重疾病，几十年来围产学界采取 了种种预防和干预措施，但ICH的总体发 病率的下降仍不明显。从80年代初、中 期至1990年代，不断有国内、外文献关 于应用苯巴比妥降低ICH发病的疗效报告 。 一、早产儿颅内出血一、早产儿颅内出血(1(1CH)CH)的的 预防和治疗预防和治疗l随着苯巴比妥预防ICH疗效的多中心、大 样本和荟萃分析逐渐增多，对其疗效也 有了更接近客观真实的评估。为国际围 产学界所普遍接受的为美国的多中心临 床试验结果，该试验为一项双盲和前瞻 性研究,600多例24h内早产儿在出生前随 机应用苯巴比妥或安慰剂，分娩后对早 产儿进行头颅B超声检查。 一、早产儿颅内出血一、早产儿颅内出血(1(1CH)CH)的的 预防和治疗预防和治疗l结果显示，产前应用苯巴比妥后并没有 减少早产儿ICH的发生；并且，应用苯巴 比妥后可能导致出生时Apgar评分的下降 。同样，荟萃分析也得出结论，对生后 早产儿应用苯巴比妥预防ICH无明显疗效 ，对直至2岁时的智能发育结果不利：不 值得继续推荐在临床上使用。 一、早产儿颅内出血一、早产儿颅内出血(1(1CH)CH)的的 预防和治疗预防和治疗l对于脑室内出血(1VH)发生后的干预，重 点是促进出血的吸收和防止脑室扩大甚 至发生脑积水。脑室内直接穿刺易造成 感染，因而已普遍终止，其中间方法是 在硬脑膜下放置连通脑室的引流-储液囊 ，再对该囊进行穿刺。 一、早产儿颅内出血一、早产儿颅内出血(1(1CH)CH)的的 预防和治疗预防和治疗l这一做法虽然减少了感染的发生，但因 未能最终减少脑室引流术而基本放弃； 连续腰穿在1990年代初、中期开始在国 外有学者提出并应用于临床的IVH患儿， 近年的荟萃分析结果表明，连续腰穿不 仅不能减少脑室扩大和脑积水的发生， 而且增加了中枢感染的发生。 一、早产儿颅内出血一、早产儿颅内出血(1(1CH)CH)的的 预防和治疗预防和治疗l在2004国际会议上，美国的资料 显示，早产儿的IVH的发病率在 近年明显下降，主要是对早产儿 施行轻柔操作(gemleprocedure)或 减少不必要操作(notouch)的结果 。 二、新生儿产时窒息时生命和二、新生儿产时窒息时生命和 脏器功能评估脏器功能评估 l新生儿产时窒息在国内外均有一定的发 病率，自Apgar评分提出以后被沿用至今 。尽管许多研究发现，Apgar评分对预后 具有一定的预见性，如Casey等通过十年 中对15万新生儿样本的研究发现， Apgar3分的新生儿生后死亡的危险性最 高，该研究甚至还发现Apgar评分预见死 亡的准确性高于出生时的脐血pH值。 二、新生儿产时窒息时生命和二、新生儿产时窒息时生命和 脏器功能评估脏器功能评估 l但Apgar评分也不断受到许多学者对其不 足的指出与批评，特别是它并不能完全 反映围产期缺氧的实质及胎儿在宫内的 缺氧程度，也不能准确预计围产期(生后) 可能的死亡情况及婴儿今后神经系统的 受损程度和可能的智障程度，但至今还 未能有一个更好的方法来取代Apgar评分 。 二、新生儿产时窒息时生命和二、新生儿产时窒息时生命和 脏器功能评估脏器功能评估 l因此，更多的学者在不断探索更好的、 敏感性更高的生命功能与脏器受损的评 分系统，至今为止的资料表明脐血pH7分可不再评 分，如持续100mmHg(133kPa)时发生率增高， 05长达数日之久，发生肺损 伤的危险率增加。新生儿特别是早产儿 应尽量避免高浓度和长时间氧气吸入。七、新生儿感染的部分临床流七、新生儿感染的部分临床流 行病学资料行病学资料l新生儿宫内病毒感染的病原已由1970年代起沿 用的TORCH(T：毒型弓形体、R：风疹病毒、 C：巨细胞包涵体病毒，CMV、H：疱疹病毒 和O：其它病毒)扩展为1990年代后更明确的 CROTCHS，其意义为不仅将其中的CMV这一 主要感染性病毒的地位予以明确，并且还包括 了TORCH及其它病毒，如肠道病毒中的主要 病毒之一柯萨奇病毒、呼吸道合胞病毒、乙型 肝炎和其它肝炎病毒、梅毒螺旋体、甚至人类 免疫缺陷病毒(HIV)。 七、新生儿感染的部分临床流七、新生儿感染的部分临床流 行病学资料行病学资料 l各种分子生物学和免疫学诊断方法对上述各种 病原在临床上的进一步明确诊断提供了先进手 段。 CROTCHS应成为目前临床考虑和诊断宫 内感染的主要病原学方向。当然，已有相当数 量的病例报告显示，包括HIV与其它如人类微 小病毒B1、B2也已成为先天性和垂直感染的病l原，构成对新生儿生命和脏器损害的新威胁。 因此，临床诊断与研究不能局限在TORCH病l原。七、新生儿感染的部分临床流七、新生儿感染的部分临床流 行病学资料行病学资料 l 新生儿全身感染特别是败血症是新生儿 感染中最主要的感染，引起新生儿败血 症的高危因素包括：母亲产时发热；反 复阴道检查。 七、新生儿感染的部分临床流七、新生儿感染的部分临床流 行病学资料行病学资料 l部分资料表明在GBS败血症中，难产或 产妇发热占49；破膜时间过长，在一 些资料中破膜18h的占了新生儿败血症 中的79；早产儿和低体重儿，其发病 率与出生体重和胎龄成负相关，即出生 体重越低、胎龄越小，则败血症发病率 越高。 七、新生儿感染的部分临床流七、新生儿感染的部分临床流 行病学资料行病学资料 l与晚发性(生后72h)败血症发病有关的高危因素 则包括动脉导管开放、血管内插管时间过长和 各种侵入性检查、BPD(支气管肺发育不良)和 NEC(坏死性小肠炎)：l随着经验性联合应用多种抗生素的增多，也成 为新生儿败血症发生的高危因素。新生儿败血 症病原学变迁最明显的是早发型败血症(生后 72h内)中革兰氏阳性和革兰氏阴性细菌比重的 改变，其中的里程碑文献为2002年由Stoll等报 告。 七、新生儿感染的部分临床流七、新生儿感染的部分临床流 行病学资料行病学资料 l在70-90年代初， EONS的病原一直以革 兰氏阳性细菌为显著，特别是GBS。lStoll等报告的美国新生儿研究协作网的 资料表明：新生儿败血症特别是早产儿 EONS的病原中，GBS由59明显下降 至17 ，而革兰氏阴性杆菌，特别是 Ecoli则从32 明显上升至68 。 七、新生儿感染的部分临床流七、新生儿感染的部分临床流 行病学资料行病学资料 l其它类似的多中心、前瞻性调查也都反 映了这一趋势。而晚发型败血症(生后 72h后， LONS)病原中70为革兰氏阳 性菌，其中凝固酶阴性金葡菌约占48 。这些资料已引起国际上感染学和新生 儿学界的普遍关心。七、新生儿感染的部分临床流七、新生儿感染的部分临床流 行病学资料行病学资料 l 随着疾病新生儿尤其是早产儿救治成功率 的提高，院内感染成为突出的问题。多数 资料表明：新生儿院内感染多发生于低体 重儿，尤其是1500g的极低体重儿(P0 001)；l长时间住NICU(88d相比32d，P0001)；l应用中心静脉测压插管的病例，以及应用 全身静脉营养(TPN)病例(P0001)。 七、新生儿感染的部分临床流七、新生儿感染的部分临床流 行病学资料行病学资料 l报告的院内感染病原菌在普通新生儿病房依次为 革兰氏阳性菌50(表皮葡萄球菌占42)；革兰 氏阴性菌约为30。l其中以Ecoli及肺炎克雷伯为多见；霉菌占12 ，以SPP念珠菌多见：lNICU中报告最多的为凝固酶阴性的金葡菌以及 肠球菌。l发达国家新生儿院内感染的发生率在普通新生儿 病房约为21，在NICU感染率达114；在 NICU获感染的途径依次为血源性520，下呼 吸道13，泌尿道和上呼吸道各为9。七、新生儿感染的部分临床流七、新生儿感染的部分临床流 行病学资料行病学资料 l新生儿感染尤其是败血症的诊断除临床诊 断之外，其金标准还是血培养及各种相关 体液(如脑脊液)的细菌学阳性结果。不过 ，从国外资料来看，血培养的阳性率一般 多数为30-40，个别高的为65。因 此，不少机构和研究人员开始寻找新的、 更为敏感的细菌感染标志，特别是反映早 期感染的标志。 七、新生儿感染的部分临床流七、新生儿感染的部分临床流 行病学资料行病学资料 l最近国外有报告，IL-6反映细菌感染的早期预 警性差，脐血IL-6水平与对照组无差异；而IL- 10在败血症的早期即可有明显升高。另外，有l作者报告血清糖蛋白A(AmyloidAprotein)在败 血症患儿中有明显升高(比正常组高5倍左右)， 在革兰氏阴性菌败血症中升高非常显著，比革 兰氏阳性菌高近3倍。l最近几年国内也发表了有关反映细菌感染新生 儿血清中一些细胞因子和T细胞表面表达的研 究。 谢谢谢谢