1/181泌尿外科学 (urology) 遵医附五院泌尿外科 赵兴奇2/181学科范畴：l普通泌尿外科l腔内泌尿外科l男科学l肾移植泌尿外科学 (urology)3/181泌尿外科学(urology)l讲解内容:1、泌尿系损伤（2学时）；2、泌尿系结核（2学时）；3、泌尿系结石（2学时）；4、泌尿系肿瘤（2学时）。l自学内容良性前列腺增生、男 生殖系统结核、男生殖系统肿瘤。损伤结核结石肿瘤4/181泌尿系损伤(urinary system trauma) 5/181概 述6/181概 述泌尿系损伤特点：l解剖位置深、一般不易损伤 ；l血流供给丰富、易于出血； l多合并有胸腹脏器损伤而被掩盖；l尿道肾、膀胱输尿管损伤；l诊断处理要有定位定性概念；l后果严重，应及时引流出血、尿外渗。l病理表现: 出血、尿外渗、感染；晚期形成尿囊肿、肾积水 、肾血管性高血压、尿道狭窄或尿瘘。 7/181 掌握: 肾损伤、尿道损伤的病因、病理、临床表现、诊断和治疗原则。熟悉: 输尿管损伤和膀胱损伤的病理、临床表现、诊断和治疗。教学内容：肾损伤、尿道损伤、膀胱损伤的病因、病理、临床表现、诊断及治疗。自学内容：输尿管损伤的临床表现及治疗原则。目的要求8/181第一节 肾损伤(injury of kidney)l由于特殊的解剖位置，肾脏不易受损。9/181第一节 肾损伤(injury of kidney)l肾脏质地脆、包膜薄，周围有骨质结构肾脏损伤的解剖学基础。l近年来肾脏损伤发生率在上升，其原因有交通事故、生产安全事故、剧烈的竞技运动、暴力性犯罪增加等。10/181病 因开放性损伤（穿透伤）：l因弹片、刀刃等锐器致伤，常伴有胸、腹部等其它组织器官损伤，损伤复杂而严重。11/181(二)闭合性损伤（钝性伤）：1. 直接暴力：直接打击腰（60%）、腹部（1020%），T12L3 椎体、横突、1012肋骨骨折要考虑肾损伤可能。减速伤或挤压伤：肾脏撞击到肋骨、脊椎。运动性血尿：身体突然旋转或强烈肌肉收缩，以 镜下血尿为主。2. 间接暴力：减速伤：高处坠落等。（三）自发性肾破裂：肾积水、肿瘤、囊性病变、 结核等。（四）医源性损伤：肾穿刺、腔内泌尿外科操作时 可能发生肾脏损伤。12/181病 理l临床上以闭合性损伤最为常见，根据损伤的程度分为以下四种病理类型。13/1811.肾挫伤 损伤仅局限于肾实质，肾包膜及 肾盂粘膜完整，可表现为肾瘀斑和（或）包 膜下血肿，损伤涉及肾集合系统可有少量血 尿。2.肾部分裂伤 根据裂口方向可有不同的表 现。肾挫伤肾部分裂伤14/1813.肾全层裂伤 肾实质深度裂伤，外及肾包 膜，内达肾盂肾盏粘膜，此时常引起广泛的 肾周血肿、血尿和尿外渗。4.肾蒂损伤 较少见，可引起大出血、休克， 往往来不及诊治而死亡。肾全层裂伤 肾蒂损伤15/181肾脏损伤的病理类型l肾挫伤l肾部分裂 伤l肾全层裂 伤l肾蒂撕裂 伤16/181临床表现1.休克 严重的肾裂伤、肾蒂损伤或合 并其他脏器损伤时，由于创伤和失血常 发生休克，严重时可危及生命。2.血尿 肾损伤患者大多有血尿，但在 肾蒂血管断裂、肾盂、输尿管断裂或血 块堵塞时，可能只有轻微血尿或无血尿 血尿与损伤程度不成比例！17/1813.疼痛 肾包膜下血肿、肾周围软组织损伤、出血或尿外渗可引起患侧腰、腹部疼痛；血液、尿液渗入腹腔或合并腹腔内脏器损伤时，可出现全腹疼痛和腹膜刺激症状；血块通过输尿管时可发生肾绞痛。4.腰腹部肿块 血液、尿液渗入肾周围组织可使局部肿胀，形成肿块，并有明显触痛和肌强直。5.发热 由于血肿、尿外渗易继发感染，导致肾周脓肿或化脓性腹膜炎，伴有全身中毒症状。18/181诊 断 1.病史及体格检查 有明确的外伤史及相应症状、体征者，应注意肾损伤的可能。2.化验 尿液化验：可见较多的红细胞； 血液化验：血红蛋白和血细胞比容持续降低提示有活动性出血；血白细胞数增多应注意是否存在感染灶。19/1813.影像学检查 根据病情轻重，除需紧急手术者外，选择性的应用以下检查： B超：为无创检查，能提示肾损害的程度，包膜下和肾周血肿及尿外渗情况，在病情危重时更有实用意义，并有助于了解对侧肾情况。 CT：为诊断肾损伤首选检查。可清晰显示肾皮质裂伤、尿外渗和血肿的范围，增强扫描可显示无活力的肾组织，并可了解与周围组织和腹腔内脏器的关系。20/181 X线检查：l腹部平片（KUBkidneys，ureters，andbladder）；l静脉尿路造影（IVU）或称排泄性尿路造影 (excretory- urography)。l逆行肾盂造影：容易招致逆行感染，不宜用 于肾脏损伤的诊断。l肾动脉造影：适宜于尿路造影未能提供肾 损伤的程度和部位，尤其是伤侧肾未显影者， 作选择性肾动脉造影可显示肾动脉和肾实质损 伤情况。21/181治 疗 l肾损伤治疗方法的选择取决于肾脏损伤的程度。包括紧急治疗、保守治疗和手术治疗。22/1811.紧急治疗 有大出血、休克的患者需迅速给以抢救措施，严密观察生命体征的变化，快速建立输液通道，进行输血、复苏，同时迅速明确有无合并其他器官损伤，作好手术探查的准备。23/1812.保守治疗 绝大多数肾损伤病人都可以通过保守治疗达到治愈目的。 绝对卧床休息24周。恢复后23个月内不宜参加体力劳动和竞技运动。 密切观察： 及时补充血容量和热量，维持水、电解质平衡，保持足够尿量。必要时输血。 应用广谱抗生素预防感染。 使用止痛、镇静剂和止血药物。24/1813. 手术治疗l手术适应症： 开放性肾损伤； 肾蒂损伤； 经检查证实为肾全层裂伤或肾粉碎伤； 疑有腹腔内脏器损伤； 经积极抗休克治疗无好转者； 保守治疗期间血尿进行性加重、血红蛋白和血细胞比容持续降低者； 腰腹部肿块进行性增大者。25/181手术方法l肾周引流l肾修补术l肾部分切除l肾切除术:切除伤肾须确定对侧肾功能良好。 肾粉碎伤不能修复者。 肾蒂血管伤已有血栓形成。 肾开放伤污染严重。 伤员病情危急，不能耐受较长手术时间者。l肾自体移植术l肾动脉栓塞术 26/181并发症l早期：继发性出血，肾周感染和尿瘘。l晚期：肾积水，肾盂肾炎、高血压、肾结石尿囊肿，肾动静脉瘘及无功能肾等。 27/181第二节 膀胱损伤(Bladder Injury) l病因及分类：1、开放性损伤2、闭合性损伤3、医源性损伤4、自发性破裂28/181病理类型 1.膀胱挫伤（contusion of bladder）： 仅伤及膀胱粘膜或肌层，膀胱壁未穿破，局部出血或形成血肿，无尿外渗，可发生血尿。2.膀胱破裂（vesical rupture / bladder rupture）：a、腹膜内型b、腹膜外型 29/181腹膜内、外型膀胱破裂尿外渗范围（示意图）膀胱破口腹 膜膀胱破口腹 膜30/181临床表现 膀胱壁轻度挫伤可仅有下腹部疼痛，少量 终末血尿。膀胱破裂时症状明显，可有以下 表现：1.休克；2.腹痛；3.血尿和排尿困难；4.尿瘘。31/181诊 断1.病史与体检2.导尿试验 : 简便、有效3.X线检查 ：a、KUBb、膀胱造影(cystography)可确诊。32/181腹膜内型膀胱破裂（造影所见）腹膜外型膀胱破裂（造影所见）33/181治 疗 1.紧急处理 抗休克治疗，如:输液、输血、止痛及镇静 。尽早使用广谱抗生素预防感染。2.保守治疗 适应症：膀胱挫伤或造影时仅见少量尿 外渗，症状较轻者。 方法：持续导尿引流710天，并保持通 畅；使用抗生素，预防感染。34/1813.手术治疗 适应症：膀胱破裂伴有出血和尿外渗， 病情严重者。 手术原则：a，完全的尿流改道；b，膀胱周围及其他尿外渗部位的充分引流；c，修补膀胱破口。 35/181第三节 尿道损伤(Urethral Injuries)应用解剖l尿道损伤多见于男性。在 解剖上男性尿道以尿生殖 膈为界，分为前、后两段 。前尿道包括球部和悬垂 部，后尿道包括膜部和前 列腺部。其中球部和膜部 损伤最为多见。尿生殖膈前列腺球部尿道36/181病因及分类 1.开放性损伤 枪弹伤、锐器刺伤等，常伴有 阴茎、阴囊和会阴部贯通伤。2.闭合性损伤a 、尿道外暴力：l 骑跨伤 前尿道损伤l 骨盆骨折后尿道损伤b 、尿道内暴力： 如膀胱镜检查等。c 、非暴力性损伤： 如化学药物烧伤等。37/181l骨盆骨折尿道膜部损伤l骑跨伤尿道球部损伤38/181病 理一、病理分型1.尿道挫伤:尿道粘膜损伤，局部水肿、出血。 愈合后一般不会形成严重尿道狭窄。 2.尿道破裂（不全断裂）:尿道内腔与周围相通 ，出现血肿与尿外渗，但尿道连续性尚存。愈 合后引起瘢痕性尿道狭窄。3.尿道断裂:尿道完全离断，断端往往分离、移 位，缺损处被血肿或损伤组织堵塞，出现尿外 渗和尿潴留。 39/181二、病理分期 1.损伤期：指伤后72小时之内，主要表现为出血、水肿。 2.炎症期：指72小时以上，局部充血、水肿明显，有多量的渗出液或脓液。此期一般持续23周。3.狭窄期：局部炎症消退，纤维组织增生、瘢痕收缩，引起尿道狭窄。一般36月瘢痕稳定。40/181尿道损伤的临床表现41/181前、后尿道损伤的临床表现对比前尿道损伤 后尿道损伤1.休克 轻或无 多见2.疼痛 受损处疼痛 下腹痛并有肌紧张3.尿道口滴血 常见 不常见4.排尿困难 有 有5.血肿 会阴浅袋 膀胱、前列腺周围6.尿外渗范围 会阴浅袋 膀胱、前列腺周围42/181尿道球部损伤尿外渗范围 尿道膜部创伤尿外渗范围43/181诊 断 1.病史与体检 有会阴部骑跨伤或骨盆骨折的病史，伤后排尿困难，或有其它典型临床表现者，应考虑尿道损伤。若为后尿道损伤，作直肠指检可触及直肠前方柔软、压痛的血肿，前列腺尖端可浮动。并可提示有无合并直肠损伤。44/181肛指检查前列腺浮动45/1812.导尿： 可以检查尿道是否连续、完整。 一旦插入，应留置1周以上；如一次插入困难，应避免反复试插，以免加重创伤和导致感染。3.X线检查 ：a、骨盆平片了解骨盆骨折情况b、尿道造影了解尿外渗情况46/181治 疗1.紧急处理.球部尿道损伤若出血严重应立即压迫会阴部止血，并采取抗休克措施，尽早施行手术治疗。.骨盆骨折合并后尿道损伤的病人须平卧，勿随意搬动，以免加重损伤。尿潴留患者可行耻骨上膀胱穿刺，吸出膀胱内尿液。47/1812.尿道挫伤及轻度裂伤：因症状较轻，尿道连续性存在，可自愈。但需使用抗生素预防感染，必要时插入导尿管引流1周。3.对严重尿道裂伤及尿道断裂导尿管不能插入者，应施行手术治疗。48/181l手术方式的选择应根据病情及伤后时间综 合考虑： 前尿道损伤 经会阴尿道修补术； 经会阴尿道端端吻合术； 单纯膀胱造瘘 +尿外渗引流术。 后尿道损伤 单纯膀胱造瘘 +尿外渗引流术； 尿道会师复位术。4