胃食管反流病gastroesophageal reflux disease，GERD新乡医学院第一临床学院 内科学教研室 秦咏梅 副教授概 述l是指胃、十二指肠内容物反流入食管所 引起的烧心等症状，可引起反流性食管 炎（RE），以及咽喉、气道等食管以外 的组织损伤。 lGERD患者中4879%内镜下可无食管炎表 现，被称为内镜阴性的胃食管反流病或 称非糜烂性反流病。（NERD） 食管解剖图正常食管病因和发病机制n是多种因素造成的消化运动障碍 性疾病。存在有胃酸、胆盐、胰 酶的胃食管返流n是抗反流防御机制减弱和反流物 对食管黏膜攻击作用的结果 病因和发病机制（一）食管抗返流防御机制 l抗反流屏障：包括LES（正常人静息时 压力10-30mmHg，LESP6 mmHg易致反 流；一过性LES松弛TLESR）。膈肌脚、 膈食管韧带、食管和胃底间的锐角（ HIS角）病因和发病机制nLES压降低因素：激素：CCK，胰升糖素等，食物：高脂肪、巧克力等，药物：钙拮抗剂，抗胆碱能药物、多巴胺受体激 动剂、硝酸盐类药物、茶碱、安定麻醉药等，腹内压增高：妊娠、腹水、负重劳动等，胃内压增高：胃扩张、胃排空延迟。病因和发病机制l 食管廓清功能（容量清除） l 食管黏膜组织防御-抵抗力（ 上皮前、上皮、上皮后防御） l 胃排空延迟病因和发病机制（二）反流食物对食管黏膜的攻击作用胃酸、胃蛋白酶及混有胆汁和胰酶 的十二指肠液 病理n 食管黏膜充血、水肿，脆而易出血。 可形成糜烂和浅表溃疡，损伤一般不 超过黏膜肌层。n 鳞状上皮细胞增生，固有层炎性细胞 浸润。病理n Barrett食管食管与贲门交界的齿状线2cm以上食管 鳞状上皮被柱状上皮取代。是食管腺 癌的主要癌前病变，腺癌发生率较正 常人高3050倍。食管胃黏膜异位临床表现n 烧心 heartburn（50%）、反酸 n 胸骨后、剑突下疼痛 n 吞咽困难 dysphagia n 胃胀、嗳气 belching n 出血 hemorrhage、贫血anaemia临床表现食管以外刺激症状： n 异物感foreign body sensation、咽 炎、喉炎、肺炎、肺间质纤维化 n 咳嗽、哮喘（无季节性，夜间阵发性 发作） n 心理障碍psychologic obstacle，出 现焦虑anxious、抑郁depressed、甚至 强迫compel等心理异常。并发症l 上消化道出血 l 食管狭窄 l Barrett食管 l Delahunty综合征（慢性咽炎、慢性声带炎和气管炎）辅助检查n 内镜检查：最常用的方法， n 酸试验：24h pH值监测（金标准）和酸 灌注实验正常食管内PH 5.5-7.0，pH 4为反流 指标，24h pH4的总百分比时间 n 食管测压： LES 静息压 10-30mmHg，若 LESP6mmHg 易反流。 n X线钡剂检查诊断n 明显反流症状可拟诊n 内镜下食管炎本病成立n 食管反流各种证据：pH值、测压、X线、胃镜n 24hpH监测有过度酸反流可确诊诊断n 内镜阴性的GERD可PPI实验治疗奥美拉唑 20mg B.i.d，连用7天 。鉴别诊断z食管癌 esophageal carcinoma：进行性吞咽困难 z心绞痛 angina：心电图心电图负荷试验 electrocardiogram stress test硝酸甘油治疗有效鉴别诊断z贲门失弛缓症 maga-esophagus：吞咽困难，反流，胸痛，体重减轻 ，呼吸道症状。食管钡餐造影显示鸟 嘴征。贲门失弛缓症治疗u非药物治疗：体位、饮食、药物因素；u内科治疗：胃动力药：用于轻中度患者，疗程8-12周 。抑酸剂： H2受体拮抗剂，常规剂量。PPI 症状重，食管炎严重者，疗程4-8周 。治疗u手术治疗 胃底折叠术，内镜下治疗。u内镜治疗适应证:1.临床症状、pH测定诊断GERD2.对PPI治疗至少部分有效3.不愿长期服药维持治疗内镜治疗禁忌证：n食管狭窄或Barrett食管n严重食管炎或大的食管裂孔疝 hiatus hernia 3cmn患者短食管或肥胖内镜治疗方法1.腔内胃折叠术 Endoluminal gastric plication在LES处黏膜和黏膜间进行缝合,拉 紧松弛的LES. 2.射频治疗Stretta法 Radiofrequency energy delivery 通过热能引起组织破坏再生,增加 LES厚度及压力.