伤寒与副伤寒伤寒(Typhoid Fever）一、概述伤寒是由伤寒沙门菌引起的急性肠道传染病。病理组织改变主要是全身单核吞噬细胞系统的增生性反应，尤以回肠下段淋巴组织病变最明显。临床特征为持续发热、相对缓脉、全身中毒症状、消化道症状、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少。主要并发症：肠出血、肠穿孔。二、病原学n1、病原体：伤寒沙门菌属于沙门菌属中的D群。不形成芽孢，无荚膜，革兰染色阴性。呈短杆状，长13.5um，宽0.50.8um，有鞭毛，能运动。不产生外毒素，菌体裂解释放出内毒素，在本病发病过程起重要作用。2、主要抗原有：（1）菌体“0”抗原诱生相应 “O”抗体（2）鞭毛“H”抗原诱生相应 “H”抗体（3）表面“Vi”抗原诱生相应 “Vi”抗体二、病原学“O” IgM早 快共同性“H” IgG晚 慢特异性测定病人血清中的“O”及“H”抗体有助于临床诊断。“Vi”抗体的效价较低，临床诊断价值不大，但90%带菌者“Vi”抗体阳性，因此，有助于发现伤寒的慢性带菌者。伤寒的慢性带菌者是引起伤寒不断传播或流行的重要传染源，因此测定“Vi”抗体有重要的流行病学意义。三、流行病学此部分自学。三、发病机制、病理解剖与临床表现伤寒沙门菌胃（胃酸杀灭作用）（未被胃酸杀灭者）小肠（碱性环境、胆汁、营养物质）繁殖肠粘膜淋巴管肠道淋巴组织及肠系膜淋巴结继续繁殖，经胸导管血液循环（第一次菌血症、潜伏期）伤寒沙门菌随血流进入肝脾、胆囊、骨髓等组织器官内继续大量繁殖再次进入血流引起第二次菌血症（释放内毒素，产生临床症状）(一)、病理：伤寒的病理特点：为全身单核吞噬细胞系统的增生反应。其中以肠道淋巴组织、特别回肠下段的集合淋巴结及孤立淋巴滤泡病变最显著。根据这一病理特点，按肠道淋巴组织病变的进程各阶段与产生相应临床表现来讨论。伤寒整个病程为五周：第一周 第二周 第三周 第四周 第五周淋巴组织增生肿胀 肿大淋巴结 坏死组织脱 溃疡愈合呈钮扣样突起 发生坏死 落形成溃疡 不留疤痕 （二）临床表现：典型临床经过可分四期：1.起病大多缓慢发 1.高热、多呈 除第2周典型 1.体温开始 1.体温恢复热体温呈阶梯形 稽留热型。 临床表现外， 2.食欲好转 正常。上升，5-7天内达 2.相对缓脉 讨论并发症 腹胀逐渐消 2.食欲好转。39-40，热前可有 3.NS中毒症状 1.肠出血： 失，肿大的 3.1个月左右畏寒、但无寒战。 4.消化道症状 少量出血 脾脏开始回 完全康复。伤寒不寒战、寒 5.皮疹 大量出血 缩。战不伤寒。 6.肝脾肿大 2.肠穿孔 本期仍可出2.消化道症状：食 7.中毒心肌炎 3.中毒心肌炎 现各种并发欲减退、腹胀。 症。3.全身不适、乏力4.咽痛、咳嗽等。肠出血：为较常见的严重并发症。肠穿孔：最严重的并发症。实验室检查：第一周 第二周 第三周 第四周 第五周1.WBC、 1.WBC、 1.WBC.E.N 1. 血培（-） 肥达E、N。 E、N 并发症时则 2.骨髓培（+） 反应2.肥达反应 2.肥达反应 2.肥达反应 3.肥达反应 （+）（-） （+） （+） （+）3.血培养 3.血培养 3.血培养 4.粪、尿培80-90% (+） 80-90%（+） 50%（+） （+）4.骨髓（+） 4.骨髓（+） 4.骨髓培（+）5.粪、尿培（ + ）临床类型1.轻型：发热38左右，全身毒血症状轻。病程短，13周可恢复。多系起病早期已接受有效抗菌药物治疗者。病情可较轻，年幼儿童多呈轻型。2.普通型：具有上述典型临床过程者。3.迁延型：起病初的表现与普通型相同，由于机体免疫力低下，发热持续长，可达5周以上，甚至数月之久。驰张或间歇热型，肝脾肿大较显著。常见于合并慢性血吸虫病者。临床类型4.逍遥型：毒血症状轻。病人照常生活、工作而未察觉。部分病人以肠出血或肠穿孔为首发症状。5.暴发型：起病急，毒血症状严重，常见畏寒、高热、休克、中毒性脑病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、DIC等。复发：少数患者退热后13周，临床症状再现，血培养再度阳性，称为复发。再燃：部分患者在病后2周体温开始下降尚未恢复正常时，体温又再上升，持续日后才回到正常，血培养阳性，称为再燃。五、实验室检查：1.血象：WBC数减少，一般在3109/L,中性粒细胞减少，这可能由于：骨髓中粒细胞系受细菌毒素的抑制。粒细胞分布异常。粒细胞破坏增加。嗜酸性粒细胞减少或消失。在退热和病情好转后逐渐回升至正常范围。2.伤寒沙门菌培养：血培养。骨髓培养。粪便培养尿培养十二指肠引流胆汁培养玫瑰疹吸取物培养。3.肥达反应（Widal reaction,WR）：（1）评价肥达反应结果时应注意以下6点：抗原抗体的直接凝集反应滴度：“0”抗体凝集效价在1/80或以上“H”抗体凝集效价在1/160或以上“AH”抗体凝集效价在1/80或以上“BH”抗体凝集效价在1/80或以上“CH”抗体凝集效价在1/80或以上“O”抗体 IgM出现现 消失 特点早 快 共同性“H”抗体 IgG晚 慢 特异性“O”、“H”抗体的区 别近期预防注射过伤寒、副伤寒菌苗后，抗体普遍增高（6月内）：“O”“H”“AH”“BH”。免疫学上的回忆反应：既往患过伤寒、副伤寒、或曾接受过菌苗预防接种者，因其他感染发热时，可使已消失的“H”抗体再度出现。动态观察：间隔5-7天重复采血试验，如凝集效价随病程延长而逐周增高，特别是超过4倍的升高，对诊断更有帮助。（2）肥达反应假阴性：1.早期第一周，抗体尚未产生。2.全身情况差，免疫功能低下或免疫球蛋白缺乏者，而影响抗体产生。3.早期应用有效抗菌药物，病原菌清除早、抗体效价可能不高。4.有10%30%的病人肥达反应始终呈阴性。（3）肥达反应假阳性：1.某些疾病如急性血吸虫病、败血症、结核病、风湿病、溃疡性结肠炎等。2.免疫学上的回忆反应。四、其他检查：近年来建立了一些新的免疫学诊断方法，检测伤寒沙门菌抗原、抗体、有如下几种：1.ELISA法：检测伤寒沙门菌抗原，亦可用本法检测IgM或IgG型抗体，有助于早期诊断。2.被动血凝试验（PHA）：用伤寒沙门菌菌体抗原致敏红细胞，使之与被检血清标本反应，观察红细胞凝集的情况判断有无伤寒特异性抗体存在。3.对流免疫电泳（CIE）4.协同凝集试验（CoA）5.免疫荧光试验（IFT）6.近期随分子生物学技术发展：利用DNA探针或PCR技术检测伤寒沙门菌的方法也有报道。这些技术敏感度高，临床常规应用还有很多问题有待解决。六、诊断与鉴别诊断：（一）诊断：1.流行病学资料：流行地区、流行季节、既往史，预防接种史与患者接触史。2.临床表现3.实验室检查血培养骨髓 培养粪粪培养尿培养肥达 反应应临临床 表现现诊诊断+确诊诊+确诊诊+慢性带带 菌者+ +确诊诊+确诊诊+ + +临临床 诊诊断确诊伤寒以检出致病菌为依据鉴别诊断1.病毒感染2.疟疾3.钩端螺旋体病4.流行性斑疹伤寒5.粟粒性结核病鉴别诊断6.革兰阴性杆菌败血症：起病多急骤、发热常伴有寒战、多汗。 约40%发生早期休克，且持续时间较长。可发现有胆道、尿路、肠道等原发感染灶。白细胞总数正常或稍低，常伴有核左移。血培养可发现致病菌。鉴别诊断7.恶性组织细胞病多见于青壮年，起病急，不规则长程高。进行性贫血，出血。淋巴结肿大，脾肿大较明显，病情进展快，病程约数月。外周血象出现全血细胞减少抗菌素治疗无效。骨髓的细胞学检查可发现恶性组织细胞。七、治疗（一）一般治疗：1.隔离与休息：患者应按肠道传染病隔离处理；严格卧床休息；排泄物应彻底消毒。2.护理与饮食：注意观察T、P、BP、腹部情况及大便性状变化。注意保持口腔及皮肤清洁，注意经常改变体位，以防褥疮和肺部感染。应给予营养丰富、易于消化的流质或半流质饮食，多进水、必要时静脉输液维持足够热量与水电解质平衡。恢复期患者食欲好转明显，可开始进食稀饭或软饭，然后逐渐恢复正常饮食。切忌过急、饮食不当，有可能诱发肠出血、肠穿孔。3、对症处理：高热的处理：高热时酌用冰敷、酒精擦身等物理降温方法、不宜用大量 退热剂，以免虚脱。烦躁不安者，可用安定等镇静剂。便秘的处理：以生理盐水低压灌肠，或开塞露入肛，禁用泻药腹胀的处理：可用松节油涂敷腹部及肛管排气，禁用新斯的明毒血症状严重患者：在足量、有效抗菌治疗同时，可加用肾上腺皮质激素以减轻毒血症状。地塞米松静滴：2-4mg,每日一次，疗程1-3d,腹胀显著者慎用，以免诱发肠穿孔或肠出血。（二）病原治疗1.喹诺酮类：合成的抗菌药物，抗菌谱广，杀菌作用强、作 用机制：抑制细菌DNA旋转酶，阻碍DNA复制，因此对伤寒杆 菌（包括耐氯霉素株）均有强大的抗菌作用，药敏率高。临 床列为首选药物。（1）氧氟沙星（ofloxacin）：200mg,每日3次口服。（2）左旋氧氟沙星(Levofloxacin):0.2g,每日2次口服（3）环丙沙星（Ciprofloxacin）:0.25g,每日3-4次口服。（4）诺氟沙星（Norfloxacin）:400 mg 每日3-4次口服， 体温正常后继服用10-14d。用药后一般在3-5d 左右内退 热。副作用可有胃肠不适，失眠等。孕妇与儿童不宜应用。（二）病原治疗2.氯霉素（Chloromycetin）:对氯霉素敏感的非多重耐药伤寒沙门菌株所致的伤寒散发病例，氯霉素仍为有效药物。用法：成人每天1.5-2g,分3-4次口服，退热后减半，再用10-14d,总疗程为2-3周，必要时可用静脉滴注给药。氯霉素治疗期间，应严密观察血象的变化，尤其粒细胞减少的发生。偶可引起血小板减少，再生障碍性贫血及中毒性精神病。耐氯霉素的病例，感染的伤寒沙门菌属于多重耐药伤寒沙门菌。这种多重耐药性系由耐药性R质粒介导。3.头孢菌素类：第三代头孢菌素在体外具有强 大的抗沙门菌作用，临床应用也有良好的效果， 孕妇与儿童亦可选用。（1）头孢哌酮（Cefoperazone,Cefobid）:每日剂量2-4g, 分2次静脉注射、疗程10-14d.(2)头孢他啶（Ceftazidime）: 每日剂量2-4g,分2次静脉注射，疗程10-14d。（3）头孢曲松（Ceftriaxone）:每日剂量2-4g，分2次静脉注射，疗程10-14d.由于需要静脉给药，而且价格昂贵，一般成年人不作为首选药。（三）并发症治疗：1.肠出血：（1）严格卧床休息，暂禁饮食或只进少量流质。（2）严密观察BP、P神志变化及便血情况。适当输液并注意水电解质平衡。（3）病人烦躁不安时，可适当使用安定药。（4）使用一般止血剂，视出血量多少，适量输入新鲜全血。（5）大量出血经积极的内科治疗无效时，可考虑手术治疗。2、肠穿孔（1）禁食，经鼻插胃管减压，静脉输液维持水电解质平衡与热量供应。（2）加强抗菌药物治疗，以控制腹膜炎。（3）内科治疗无效时应及时手术治疗。3、中毒性心肌炎在足量有效抗菌药物治疗下，应用肾上腺皮质激素；应用改善心肌营养状态的药物。若出现心功