重症患者 肠内营养支持途径的建立广东省人民医院广东省人民医院ICUICU 陈纯波陈纯波肠外肠内营养的变迁20世纪 70年代 80年代初80年代末90年代 21世纪肠外肠内中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（20062006）EN途径与营养管放置q鼻胃管q鼻空肠管EN的途径q经肠瘘口q经皮内镜下胃造口术（PEG）q经皮内镜下空肠造口术（PEJ）q术中胃/空肠造口q腹腔镜下胃肠造口q经皮透视下胃肠造口经鼻胃管途径经鼻空肠置管喂养内镜引导下经皮胃造口(PEG)内镜引导下经皮胃造口(PEG)经皮内镜下空肠造口术（PEJ）q经皮内镜下十二指肠造口 Percutaneous Endoscopic Duodenostomy, PEDq经皮内镜下空肠造口（直接法） Direct Percutaneous Jejunostomy，DPEJqPEGJ：通过PEG间接性空肠造口 Percutaneous Endoscopic astrojejunostomy 胃肠减压肠内营养并举术中空肠造口经皮透视下胃肠造口经肠瘘口腹腔镜下胃肠造口经胃 VS 经小肠？q经小肠营养有助于实施早期ENq经小肠营养减少肺炎发生率，提高危重病人的热 卡和蛋白的摄取量，缩短营养用至全量的时间Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. J Parenter Enteral Nutr.2003 Sep-Oct;27(5):355-73.重症患者胃肠道功能并非同步恢复胃的功能于术后1-2天恢复正常小肠的蠕动、消化、吸收功能 在术后几小时即恢复正常1. Baskin WN. Advances in enteral nutrition techniquesJ. Am J Gastroenterdogy , 1992, 11(87):1547-15542. Schroeder D, et al, Effect of immediate postoperative enteral nutrition on body, composition, muscle function and wound healingJ. JPEN, 1991, 15: 376-383重症患者常见胃肠动力紊乱q危重患者胃食管反流的发生率为78%，十二指肠 胃食管反流的发生率可达48%q经鼻胃管管饲的误吸率为46%，而小肠内管饲的 误吸率仅为6%1.Gustafsson PM,et al.Gastro-oesophageal reflux and oesophageal dysfunction in children and adolescents with brain damage.Acta Paediatr,1994,83(10):1081 2.Wilmer A,et al.Duodenogastroesophageal reflux and esophageal mucosal injury in mechanically ventilated patients.Gastroenterology,1999,116(6):1293 3.Kiver KF,et al.Pre and post-pyloric enteral feeding: Analysis of safety and complications(Abstr). J Parenter Enterar Nutr,1984,8(1):95 q术中空肠造口qPEJq腹腔镜下空肠造口q经皮透视下空肠造口q经肠瘘口空肠造口管建立方法评价成功率高，有创性，需要一定的设备和成功率高，有创性，需要一定的设备和 技术条件技术条件q术中放置q内镜引导下qX线引导下鼻空肠营养途径建立方法评价成功率高，有创性，需要一定的设备和成功率高，有创性，需要一定的设备和 技术条件技术条件q手法盲插q水囊管q重力锤q螺旋型鼻肠管鼻空肠营养途径建立方法评价相对无创，对设备和技术无特殊要求，相对无创，对设备和技术无特殊要求， 成功率不高成功率不高对重症患者鼻肠管 置管的一些探索危重病人被动等待法床边放置螺旋 型鼻肠管的可行性研究 陈纯波,孙诚,叶珩,等.广东医学,2006,27(11):1674- 1675. 背景q螺旋形鼻肠管置管方法与留置鼻胃管相同，胃动力 正常时，鼻肠管在8至12小时内可自行通过幽门q床旁无引导情况下置管的成功率高于直管q一次性置管成功率接近80%q重症患者？1. Lai CW, et al.Bedside placement of nasojejunal tubes:A randomized- controlled trial of spiral- vs straight-ended tubes.Clin Nutr,2003,22(3):267 2. Karsenti D, et al.Enteral nutrition during acute pancreatitis:Feasibility study of a self-propelling spiral distal end jejunal tube.Gastroenterol Clin Biol,2003,27(6-7):614 一般资料q39例GICU病人和13例EICU病人 q男37例，女15例q年龄2592岁，平均（65.717.6）岁 qAPACHE 评分634分，平均（21.95.5）分q21例接受有创机械通气 q13例患者使用损害胃动力的药物 置管方法患者取半卧位置管。测定置管初始深度。 将引导钢丝完全插入鼻肠管管道，使其末端连接柄与鼻 肠管连接头固定。 从一侧鼻腔壁慢慢插入，当管道进入喉部时，将病人的 头部轻轻向前弯曲，同时将管道轻轻推进，直至到达预 测的置管初始深度。 经管道注气20毫升证实管端到达胃中 。 将引导钢丝撤出管道约25cm，再送管25cm。 最后将引导钢丝完全取出。管道悬空约40cm固定于近耳 垂部，结束置管。 观察期间如管道自动移行进入25cm，则认为管端已到达 空肠上段，用胶带将管道固定在病人鼻部 。 应用促胃动力药 q置管前给予红霉素250毫克静滴或甲氧氯普胺 10毫克静注，置管12h后如管端未到达空肠上 段则重复使用。 结果 （12h）q幽门后置管22例，成功率42.3%q十二指肠上部2例、降部3例、水平部8例、升 部3例，空肠上段6例 结果 （24h）q幽门后置管43例，成功率82.7%q十二指肠上部2例、降部4例、水平部17例、升 部6例，空肠上段14例 q成功率高于12h时（P0.05）q无呼吸道内置管或消化道穿孔等置管并发症 结论 q通过应用促胃动力药以及延长被动等待时 间，危重病人采用被动等待法床边放置螺 旋型鼻肠管成功率较高且安全。 思考q本组高选择性病例，无普遍代表性q失败病例怎么办？q促胃动力药有无贡献？红霉素 甲氧氯普胺提高螺旋型鼻 肠管幽门后置管成功率 陈纯波,曾红科,吴粤,等.中国实用内科杂志,2009,29(1):39- 41. 背景qHeiselman：10毫克甲氧氯普胺不能提高幽门后置管的 成功率qWhatley：20毫克的甲氧氯普胺可以提高幽门后置管的成 功率q赵绥民：红霉素可以提高鼻肠管的置管成功率q红霉素 PK 甲氧氯普胺?1. Heiselman DE ，et al Enteral feeding tube placement success with intravenous metoclopramide administration in ICU patientsJChest，1995，107（6）：1686-16882. Whatley K，Turner WW Jr，Dey M，et alWhen does metoclopramide facilitate transpyloric intubationJ？J Parenter Enteral Nutr，1984，8（6）：6796813.赵绥赵绥民，等静脉滴注红红霉素提高鼻肠肠喂养管盲插成功率新医学，2002,33（5）：278-279研究对象 结果 （一）结果 （二）q药物不良反应：红霉素组1例发生静脉炎；甲氧氯 普胺组1例用完后出现烦躁、不安。q置管并发症：鼻咽粘膜损伤渗血4例。q其他：对照组1例因应激性溃疡需停留胃管负压吸 引；甲氧氯普胺组1例呼衰加重行气管插管上机。结论q红霉素 甲氧氯普胺提高螺旋型鼻肠管 幽门后置管成功率。 对危重患者使用双导丝置管法补救 性床边盲插螺旋型鼻肠管陈纯波,叶珩,曾红科,等.中国危重病急救医学,2008,20(6):335-337. 背景q应用促胃肠动力药的情况下，等待螺旋型鼻肠管 自行通过幽门移行至十二指肠或空肠上段失败的 可能性仍然高达20%70%。q如何补救？ 1. Lai CW,Barlow R,Barnes M.Bedside placement of nasojejunal tubes:A randomized-controlled trial of spiral- vs straight- ended tubesJ.Clin Nutr,2003,22:267-270. 2. Berger MM,Bollmann MD,Revelly JP,et al. Progression rate of self-propelled feeding tubes in critically ill patientsJ.Intensive Care Med,2002,28:1768-1774. 3.陈纯陈纯波,等.危重患者被动动等待法床边边放置螺旋型鼻肠肠管的可行性研究.广东东医学,2006,27:1674-1675. 一般资料q50例放置螺旋型鼻肠管观察24h不能自行通过幽门的 GICU或EICU病人 q男37例，女13例q年龄2589岁，平均（67.016.3）岁 qAPACHE 评分22.75.7 q33例接受有创机械通气 q13例患者使用了镇静剂，1例合并使用肌松剂置管方法在管腔内预置两条导丝以增加刚度 。第一步插管深度为胸骨剑突至鼻尖至耳垂的距离。 经管道注气20毫升证实管端到达胃中 。 第二步插管：体位改为右侧卧位3045，将管道轻轻推 进 。如遇到阻力逐渐增加，可将一条导丝稍后退约5cm， 再向另一个方向旋转推进。插管深度以8090cm为宜。 插管过程中靠反复注气听诊并结合管道回抽液pH测试初 步判断管端位置。置管方法q左上腹闻及低调回响之气过水音，提示管端位于 胃腔q上腹中线气过水音最响亮提示管端位于胃窦区q管端一旦通过幽门插至十二指肠，气过水音移至 右上腹且音调较高q管端插至十二指肠远段或空肠上段，高调气过水 音移至左侧腹部置管方法q经管道抽取消化液，用pH试纸测试：pH7提示为小肠液。最后行 床边X线腹部摄片,确认管端位置。 结果 （一）q幽门后置管41例，成功率82%q十二指肠降部4例、水平部23例、升部10例，空 肠上段4例 q成功率：前25例（68.0%） VS 后25例（96.0% ） （P0.05） 结果 （二）结果 （三）q置管并发症：鼻咽粘膜损伤渗血4例q管道情况 ：损坏管道一根 结论q心电监测下，危重病人采用双导丝置管 法补救性床边盲插螺旋型鼻肠管安全、 有效。 已完成的工作被动等待法床边放置螺旋型鼻肠管应用促胃肠动力药成功失败双导丝置管法补救目前的工作q目的：影响鼻肠管置管成功率的因素q方法：Logistic 回归分析q对象：249例次置管 APACHE20；升压药被动等待法床边放置螺旋型鼻肠