心 脏 瓣 膜 病 Valaulare heart disease 南华大学第二临床学院 内科 学教研室概 述在我国，心瓣膜病是最常见心脏病之一。病因炎症、变性、粘连、缺血 坏死、创伤或先天发育异常病变心瓣膜结构、功能异常（单瓣 、多瓣急、慢性狭窄或关闭不 全）结局血流动力学显著改变概概 述述l瓣膜受累情况：最常受累为二尖瓣，约占70；二尖瓣+主动动脉瓣，占2030；单纯单纯 主动动脉瓣病变为变为 2一5；三尖瓣和肺动动脉瓣，少见。 心脏瓣膜 平面示意图心脏瓣膜病心脏瓣膜 平面示意图心脏血流动 力学示意图心脏瓣膜病心脏瓣膜病二 尖 瓣 狭 窄 ( Mirtral Stenosis )病 因最常见：风湿热：多见2040岁的 青壮年，男女比例为1：1.5 2。首次感染风 湿热后2年以上出现风湿性心脏病罕 见：先天畸形 老年钙化 类风关 SLEl MSLA扩大致左主支气管升高 左心房壁钙化 左心房附壁血栓形成 肺血管床的闭塞性改变 瓣叶粘连融 合增厚僵硬增厚僵硬风湿热 病 理 炎症水肿 纤维化钙纤维化钙 化化正常成人:4-6cm2轻度狭窄:1.5-2cm2中度狭窄:1.0-1.5cm2重度狭窄:6周的患者多见 贫 血：常见体 征：临床表现并发症 心 脏：心力衰竭（最常见） 心肌脓肿 AMI 心肌炎化脓性心包炎：少见 外周动脉栓塞、梗死，转移性脓肿：多见急性，亚急性少见 ，多发 生于脑、肾、脾 细菌性动脉瘤：受累动脉依次为近端主动脉、 脑、内脏和四肢神经系统：脑栓塞、脑细菌性动脉瘤、脑出血 、脑脓肿等实验室和其他检查 尿液：血尿与蛋白尿，肉眼血尿提示肾梗 塞。红细胞管型和大量蛋白尿示弥漫性肾小 球肾炎 正常色素正常细胞性贫血 白细胞计数升高，核左移。 耳垂血液涂片可见大单核细胞 ESR 升高 免疫学检查：25%有高丙种球蛋白血症； 80%出现循环免复合物；病程6周RF阳性血液 血培养:是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重 要诊断方法。 1、近期未用抗生素治疗的血培养阳性率高达95% 以上，对未经治疗的亚急性者，应在第一日间隔1 小时采血，共3次。阴性，次日重复采血3次，再 使用抗生素。如已用抗生素者，应停药2-7天后采 血。急性者应在3小时内采血。 2、持续的菌血症，无需在体温升高时采血。 3、每次取静脉血10-20ml培养3周，必要时采用特殊培养技术作需氧和厌氧培养实验室和其他检查 X线检查：心脏（左心衰有肺淤血和肺水肿） 、肺（多处小片状浸润影示脓毒性肺栓塞致肺 炎）、血管（主动脉瘤的可致主动脉增宽） 心电图：无特异性性，偶有心梗，传导阻滞 超声心动图: 超声可诊断50%75%的赘生物，食管超声可 检出5mm的赘生物，可见其他异常（瓣叶增厚 、穿孔、 粘连、脓肿、动脉瘤和积液） 实验室和其他检查 诊断 有临床表现（发热伴心脏杂音，尤主动 脉瓣关闭不全，贫血、血尿、脾大）、白细胞增高 、血培养阳性可诊断 超声心动图检出赘生物对确诊有重要价值。 鉴别 本病的临床表现涉及全身多脏器，缺乏 特异性，与之鉴别的疾病较多。亚急性应与急性风湿 热、SLE等 急性者应与金黄色葡萄球菌、淋球菌等败血症 鉴别 诊断和鉴别诊断 治 疗 抗微生物药物治疗 为最重要的治疗措施 用药原则 早期（血培养后），充分用药（大剂量和长疗程杀 菌性），静脉（保持高而稳定的血药浓度）， 病原不明，根据经验用药， 分离出病原体时，根据药敏选择药物 经验治疗 急 性：萘夫西林（新青霉素3）加氨苄西林， 或滴注庆大霉素 亚急性：按常见致病菌的用药方案，以青霉素为 主或加庆大霉素抗微生物药物治疗治 疗 已知致病微生物时的治疗 青霉素 敏感 青霉素过敏者用 400万UQ6 万古霉素15mg/kg.d用药4周 青霉素药量加大400万UQ4,4加庆大霉素不超过两周 青霉素持续静滴1800-3000万u，氨苄西林2gQ4 加用庆大霉素160mg-240mg/d，也可改用万古 霉素1gQ12敏感性 不详周以上耐 药药治 疗 金黄色葡萄球菌 治 疗 萘夫西林或苯唑西林2g Q4h 46周； 青霉素过敏者用头孢噻吩2g,Q4h,或头孢唑啉 2g,Q6h,46周,对青霉素和头孢菌素过敏者用万 古霉素.表皮葡萄球菌 其他细菌 真菌感染万古霉素46周 如有严重感染播散,每一方案的初始3-5天加庆大霉素治 疗 自体瓣膜心内膜炎外科治疗 人工瓣膜置换术适应证: 严重反流致心衰 真菌性心内膜炎 充分抗炎，血培养持续阳性或反复复发 反复发作栓塞，超声证实有赘生物 主动脉瓣受累致房室阻滞 心肌或瓣环脓肿 动脉导管未闭或室间隔缺损 治 疗 预 后 未治疗的急性患者几乎均在4周内死亡 亚急性者的自然史上一般6个月 预后不良因素中以心力衰竭最为严重死亡原因-心衰、肾衰竭、栓塞、细菌性 动脉瘤破裂和严重感染 自体瓣膜心内膜炎 人工瓣膜心内膜炎 早 期 晚 期起 病 瓣膜置换术后60天内 60天以后致病菌约1/2为葡萄球菌 ；其次为革兰阴 性杆菌和真菌 链球菌常见，以草绿 色链球菌为主，其次 为葡萄球菌以表皮葡 萄球菌临床 表现常为急性暴发性病程亚急性表现常见诊 断: 术后发热、出现新杂音、脾大或周围栓塞 征，血培养同一种细菌阳性结果至少2次 人工瓣膜心内膜炎 治 疗 药物治疗 瓣膜再置换术 人工瓣膜心内膜炎 致病菌： 来源于皮肤、主要致病菌为金黄色葡萄球 菌， 其次为链球菌，革兰氏阴性杆菌和真菌 临床表现 累及正常瓣膜，三尖瓣累及占50%，其次为二尖瓣和主动脉瓣 药物治疗 同自体瓣膜心内膜炎的治疗 静脉药瘾者心内膜炎