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围手术期麻醉与手术风险围手术期麻醉与手术风险南昌大学 雷恩骏麻醉手术风险麻醉死亡率:麻醉实施至术后一天发 生的死亡作为麻醉引起的死亡。 p50年代ASA 12级死亡率1:10000, p80年代ASA 12级死亡率1:50000, p2000年ASA 12级死亡率1:100000 。高危病人,复杂手术更易造成不良后果。 麻醉-高风险性的职业。 只有小手术,没有小麻醉。麻醉手术风险几个概念麻醉意外麻醉意外:由于药物的异常作用, 或病人对药物或方法的特殊反应, 原有病理改变在常规麻醉过程中和 手术刺激下恶化,以及机械本身的 故障所造成严重的后果,使病人残 废、功能障碍甚至死亡。并发症:并发症:手术、麻醉药物或 方法本身产生的一些不良反 应或病理变化,手术医师、 麻醉医师已尽职尽责,但确 系难以避免。医疗事故:医疗事故:医疗机构及其人 员在医疗活动中,违反医疗 卫生管理法律、行政法规、 部门规章和诊疗护理规范、 常规,过失造成人身损害的 事故。2002年国务院已颁布新的 医疗事故处理办法,并于 2002年9月1日开始实施, 因此麻醉、手术安全将是 我们更应注意的课题。“病人安全是手术永恒的主题 ” v有效减少死亡率; v提高麻醉手术质量; v保障病人安全。涉及三方面的问题: 病人的疾病情况; 麻醉、手术医师素质(主导作用); 麻醉药、麻醉器械、手术器械及 相关设备的影响和故障。麻醉手术风险 麻醉、手术差错 70%多为人为失误或装置失灵所致,至少有50%死亡是可以预防 疏忽和判断错误是发生问题的常见原因。麻醉手术风险n术前低血容量 n手术部位异常出血、低血压 n手术部位解剖异常 n缺氧、通气不足 n气道手术、异常梗阻教科书述及的麻醉手术风险教科书述及的麻醉手术风险n用药过量 n急诊手术、饱胃误吸 n监测不力 n观察不细的一种或多种原因 。呼吸道梗阻 r舌后坠; r分泌物、脓痰、血液、异物阻塞气道; r反流、误吸; r气管导管位置异常、阻塞、受压; r口腔炎性病变、喉肿物、喉水肿; r喉痉挛、支气管痉挛。舌 后 坠 全麻诱导时呼吸囊阻力大; 辅助用药 完全阻塞:无鼾声,无呼吸效果 部分阻塞 呼吸带鼾声;鼻翼煽动;吸气性困难 v处理:头后仰,托下颌;无枕侧卧 ;口/ 鼻咽通气道。 异物阻塞气道v原因:分泌物、血凝块、异物 v表现:即刻的机械阻塞窒息 v预防:术前充分准备,足量抗胆碱药,双腔插管,及时吸引,假牙。 反流误吸q食管疾病; q高龄、低龄0-9岁; q急症; q神经外科,意识不清、ICP; q工作时间以外的麻醉诱导; q肥胖、胃炎、胃消化性溃疡; q全麻诱导时。反流误吸的预防 p禁饮禁食;置胃管吸引; p术前用足量抗胆碱药; p平稳诱导:避免胃内压增加; p环状软骨加压; p拔管时意识恢复,保护性喉反射恢 复。喉痉挛v临床表现 轻度:真声带痉挛,吸气时尖锐喉鸣音; 中度:真、假痉挛,吸、呼气粗沉喉鸣; 重度:声门完全关闭,无呼吸。处理 w停止刺激自行恢复; w加压吸氧; w肌松药、环甲膜穿刺、气管 插管。支气管痉挛 v临床表现:呼气性呼吸困难;哮鸣音。 v处理 除去诱因尽快手控加压供氧; 加深麻醉(氯胺酮);解痉挛 w-兴奋剂:异丙肾上腺素非常安全 有效;尤其吸入。 w氨茶碱:首选?常规应用已受挑战 。 w激素治疗:氢考、氟美松。呼吸抑制 v中枢性 过度通气:辅助呼吸,提高CO2; 低体温:纠正低体温; 药物残留:药物拮抗。 v外周性 肌松药残留:新斯的明拮抗; 运动神经阻滞:辅助、控制呼吸。低血压v定义:降低20%以上或达80mmHg。 v原因 麻醉:方法选择/麻醉管理不当; 药物抑制;平面过广。 病情:休克;低血糖;肾上腺皮质 功能衰竭;心脏疾病。 手术:失血;机械压迫;神经反射 。高血压v危害:心脏负荷;止血困难;吻 合血管裂开;脑血管意外。 v原因 麻醉:操作(气管插管;拔管)刺 激;浅麻醉;药物(KTM,佳苏伦);缺氧和CO2蓄积。 病情:甲亢、嗜铬细胞瘤等。 手术:疼痛刺激;颅内手术神经刺激心肌缺血 v定义:冠状动脉血流供应不能满足 心肌代谢的需要体温降低(低体温)中心温度低于36 诱因诱因 室温低 室内通风 大量输入冷液体/血液 冷液体冲洗腹腔; 内脏长时间暴露 体热产生少+体温调节 抑制vv低体温的影响低体温的影响 药物作用时间延长 出血时间延长 血液粘稠度增高 氧解离曲线左移 寒战反应使组织耗氧增 多体温升高中心温度高低于37.5 诱因诱因 室温和湿度过高; 散热无菌单覆盖;阿托 品; 下丘脑附近手术; 输血输液反应; 循环紧闭麻醉钠石灰 产热。vv体温升高的影响体温升高的影响 BMR;耗氧; 高热致代酸、高钾、高血 糖; 体温40 ,可惊厥。术中知晓v原因 麻醉过浅麻醉过浅:医师有意识地减浅麻醉 ;肌松药的应用。 麻醉药的耐量较大麻醉药的耐量较大:大量吸烟、长 期酗酒、吸毒、肥胖。 仪器设备故障仪器设备故障:麻醉药输入不足。v不良后果 术后可能会发展成为一种创伤应激创伤应激 紊乱综合征:紊乱综合征:表现为焦虑、不安、 失眠、重复恶梦或濒死感。 对有知晓体验的病人,要给予诚恳 的解释。术中知晓的防治对监测的病人和仪器保持高度警觉 保持适当的麻醉深度,至少要达到 1.01.2MAC的N2O 。只用吸入麻醉 药至少0.81.0MAC,并注意监测呼 气末麻醉药浓度。 全凭静脉麻醉时应谨慎,相对于吸 入麻醉更易发生知晓。苏醒延迟vv原因原因 麻醉药的影响术前用药;吸入麻 醉药;肌松药。 呼吸抑制:低/高CO2血症;低钾 ;代酸。 术中发生严重并发症。 术中长时间低血压。手术后恶心呕吐 v手术后最为常见的麻醉并发症。 发生率在过去的60 年一直20%80%。 v恶心:一种想吐或即将呕吐的感觉 体验。 v呕吐:上消化道内容物从口腔内强 力排出的过程,常伴有恶心。手术后恶心呕吐预防与处理 胃复安:过去30年内广泛应用。 吩噻嗪类药物:阻滞多巴胺受体。 丁酰苯类药物:氟哌利多拮抗多巴胺受体。 5-HT3拮抗剂:枢复宁;恩丹西酮。恶性高热概念:在易感体质的患者中,由麻醉 药物激发,骨骼肌代谢亢进所导致的 一种以骨骼肌强直,突发性高热和高 代谢状态为特征的临床综合症。与全麻相关、散在发病、防不胜防 、 闻之色变。体温增高肌张力增高代谢亢进麻醉药物易感人群骨骼肌代谢 亢进恶性高热定义教科书较少或未述及的风险 麻醉机故障 麻醉机氧源未连接上; 麻醉机逸气阀活瓣方向错误; 诱导时呼吸囊破裂未发现; 钠石灰失效; 钠石灰罐中隔离垫故障;钠石灰罐破裂、连接处漏气; 挥发罐失灵; 螺纹管脱落; 麻醉机电路故障; 麻醉呼吸机突发故障 w通气量过大; w通气量严重不足; w呼吸频率过快或过少等。监测仪故障 数据显示错误 w血压测量不准; w血氧饱和度显示错误; w心率、心律显示错误。术前麻醉评估失误 气管插管困难; 麻醉诱导药物严重过量; 误用病人过敏药物; 遗漏严重和特殊病史。气管导管故障 气管导管误入食道; 气管导管套囊破裂; 气管导管被手术刀切断; 特殊体位下气管导管脱出气道、插入过深;气管导管被异物堵塞 w分泌物; w支气管肿瘤脱落物; w凝血块; w胶布团; w手术缝线结扎等。 气管导管扭曲、折叠、前端斜 面贴住气管壁等。突发过敏反应 麻醉药物; 抗生素; 输血; 血浆代用品; 鱼精蛋白; 新斯的明。术中栓塞 空气栓塞; 肺动脉栓塞; 脑栓塞; 心肌梗死。腔镜手术并发症 特殊体位下气管导管阻力异常增大; 皮下大面积气肿致苏醒延迟; 高碳酸血症导致的严重高血压、心率失常等; 手术操作导致损伤性气胸。麻醉中误用药物 将大量局麻药注入血管内; 将氯化钾误注血管内; 误将肌肉松弛药作为拮抗剂注入血管内。全身麻醉风险的防范 责任心的问题重中之重 麻醉医生理论和操作能力需要不断提高 麻醉医生的从业资格问题 县级以上医院必须建立麻醉复苏室。
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