心肺复苏和心血管急 救国际指南2000要览中山大学附属第一医院 廖晓星前言n2000年8月15日，美国心脏协会( AHA )在循 环杂志上颁布了新的“心肺复苏( CPR)与心血 管急救( ECC )指南2000”（ The International Guidelines 2000 for CPR and ECC ）n作为第一个国际CPR和ECC指南，指南2000是由 各国专家小组经过客观评估、认真讨论后完成的 ，是集中了全体专家智慧并与实践相结合而产生 的成果 前言n新指南的目的是为了更好地指导救助者与 急救人员以最有效的方法救治心脑血管急 症，如心跳骤停、急性心肌梗死和脑卒中n指南还包括了对CPR方法学的修订、自动 体外除颤器(AEDs)的评价、对急救人员的 培训指导原则n已经成为一个全球性的标准指南 新指南以科学和循证为准则n指南遵循的循证原则包括：查寻系列研究 和发表结果作为依据；确定每篇研究报告 的等级；认真评价各文献的质量；综合所 有依据确认最终指南建议的等级n这种循证保证了指南更改内容和新疗法的 科学准确性，兼顾到可能对将来的影响， 如其安全性、价格、有效性和可教授性复苏概念的扩展：从心脏停搏前 到脉搏恢复后n复苏专家们意识到“CPR和ECC指南”的范围需要 扩展。如在心跳骤停前行有效的治疗，病情可控 制到不必行心肺复苏；心跳骤停前的情况会影响 到治疗效果n训练有素的救护人员不仅限于观察监护仪所显示 的心律失常及其变化，还应扩展到心跳骤停病因 如哮喘、过敏反应、电解质紊乱、中毒等引起的 心律和血压变化 复苏概念的扩展：从心脏停搏前 到脉搏恢复后nECC系统可用“生存链”概括：早期启动EMS系统早期CPR早期电除颤早期ACLS复苏概念的扩展：从心脏停搏前 到脉搏恢复后n成功的ECC有赖于：救助者知晓早期应用急救医疗系统 (EMS)的重要意义愿意和能够进行有效的CPR曾被培训使用AED提倡将救命的BLS作为公民和社区人员 的责任在非医务人员的培训中删除检查 脉搏的步骤n非医务人员实施胸外按压前无需检查动脉搏动是 指南2000的重大改变之一 n研究表明，绝大多数现场急救者（非医务人员） 检查颈动脉搏动所需时间都比标准规定的510 秒要长，只有15%的人能在规定时间内完成n如果把颈动脉检查作为必须的诊断条件，其敏感 性约55%、特异性约90%，总准确率约65%， 错误率达35% 在非医务人员的培训中删除检查 脉搏的步骤n新指南规定非专业急救人员，在行CPR前不再要 求将检查颈动脉搏动作为必须的诊断步骤，而只 要求检查循环体征n非专业急救人员无需根据脉搏检查结果来确定是 否需要胸外按压或电除颤n但专业急救人员，仍要求检查脉搏以确认循环状 态 在非医务人员的培训中删除检查 脉搏的步骤n检查和评价循环体征对非专业人员是指：给予人工呼吸并判断患者的正常呼吸 、咳嗽情况及对急救通气后的运动反应通过看、听来感知呼吸和注意患者其 它机体运动功能仔细鉴别正常呼吸和濒死呼吸 在非医务人员的培训中删除检查 脉搏的步骤n对专业急救人员，检查循环体征时要边检 查颈动脉搏动边观察呼吸、咳嗽和运动情 况n专业人员应能鉴别正常呼吸、濒死呼吸以 及心跳骤停时其它通气形式n评价时间不要超过10秒，如果不能肯定是 否有循环，则应立即开始胸外按压校正和简化成人心脏按压频率和 按压/通气比率胸外按压是在胸骨中下1/2提供连续的压力动物和人体研究均表明，按压频率80次 /min时血流动力学效果最理想新指南规定按压频率为100次/min，因为 实际CPR中按压频率常达不到100次/min ，这要求平时应加强训练以尽量达到此频 率 校正和简化成人心脏按压频率和 按压/通气比率n心跳骤停期间，冠状动脉压随按压时间延长而逐 渐增高，15次不间断按压比5次不间断按压所产 生的冠状动脉压要高n在每次按压停顿后，要连续几次按压才能使脑及 冠状动脉灌注压达到停顿前的水平n新指南规定：气道建立前无论是单人还是双人 CPR，按压/通气比率都为152；气管插管后按 压与通气可能不同步，此时可用51的比率口对口呼吸n由于害怕传染疾病，许多现场急救者行CPR时不 愿对患者行口对口呼吸，有证据表明：单纯胸外按压而不做口对口呼吸也有效成人CPR初期并非一定需要正压通气口对口呼吸和单纯胸外按压的效果无区别n新指南规定：如给成人患者复苏时不愿或不能行 口对口呼吸，则应立即行胸外按压而不能什么都 不做急性冠脉综合征和急性缺血性脑 卒中的处理n迅速识别和转运、院前处理、通知医院急诊 治疗急性冠脉综合征和急性缺血性脑卒中存在的 主要问题是患者就医的延误n院前急救人员必需做到：筛选(如12导联心电图 或卒中筛选检查)高度怀疑急性冠脉综合征或潜在 卒中患者，尽快通知医院急诊室；尽快采取治疗 对策；尽快送至适当的医疗中心 急性冠脉综合征和急性缺血性脑 卒中的处理n为争取患者在治疗时间窗内得到溶栓治疗 ，医院急诊科医生必须做到：利用指南推 荐的方法进行评估，包括从患者来诊、初 步评价、相关检查和结果判定等，多个步 骤，及时决定是否需静脉溶栓治疗或经皮 冠状动脉介入治疗给氧方式：气囊面罩与气管插管 疗效相同n一项随机试验将小儿急诊在院外进行的气 囊面罩与气管插管给氧两种通气方式比较 ，认为两种通气方式疗效相同n气管插管的通气方式是复苏“金标准”的传统 观念受到质疑n气囊面罩给氧是必需熟练掌握的操作技能 给氧方式：气囊面罩与气管插管 疗效相同n是否选择气管插管应依据患者的临床情况、转运 到医院急诊科所需的时间和急救人员的实际经验 、专业技能而定n什么情况下院前急救首选气管插管，需监测文献 关于插管的成功率、并发症的发生率和严重性而 定n气管插管后应进一步确认气管插管位置并防止插 管移位现场CPR和除颤n新指南强调了早期除颤和自动体外除颤（ AEDs）在心跳骤停中的实际应用，提出了 现场救生、及时除颤的新思路n工作现场发生的意外是院外死亡和致残的 首要原因之一，其中室颤或致命性心血管 急症占2/3n早期电除颤是抢救患者生命的关键一环 现场CPR和除颤n早期电除颤的原则：第1个到现场的急救人员应携带除颤器有权力实施电除颤有义务实施CPR 现场CPR和除颤nAEDs包括自动心脏节律分析和电击咨询系 统。它可建议实施电击，经操作者核实后 按下“SHOCK”按钮即可行电除颤n使用AEDs时，对于无循环体征的患者，无 论是室上速、室速还是室颤都有除颤指征 现场CPR和除颤n目前AEDs包括两类除颤波形：单相波和双相波， 不同的波形对能量的需求有所不同n一般建议单相波形电除颤首次电击能量200J，第 2次200300J，第3次360Jn使用150J有阻抗补偿双相波除颤可有效终止院前 发生的室颤；已证明低能量的双相波电除颤是有 效的且效果与单相波除颤相似或更好气道异物梗阻（FBAO）的识别 和处理n识别气道梗阻是抢救成功的关键n异物可造成呼吸道部分或完全梗阻，部分 梗阻时如果气体交换尚好，患者能用力咳 嗽，在咳嗽停止时会出现喘息声n只要气体交换良好，就应鼓励患者继续咳 嗽并自主呼吸 气道异物梗阻（FBAO）的识别 和处理n气道完全梗阻的患者不能讲话、不能呼吸 或咳嗽，可能用双手抓住颈部，公众必须 对此能明确识别n如患者出现气道梗阻的征象，急救者要马 上询问患者是否被异物噎住，如果患者点 头且不能说话，说明存在气道完全梗阻， 需立即救治气道异物梗阻（FBAO）的识别 和处理n新指南建议：在CPR中人工通气和胸外按 压同时仍然要使用手指清除异物，排除患 者的FBAOn当患者意识丧失时只有专业急救人员才能 用手指法清除异物；如果患者仍有反应或 正处于抽搐时，则不应用手指清除异物特殊情况下的CPRCPR中更换场地：如果事发现场不安全（ 如失火建筑），应把患者转移到安全区域 后立即开始CPR在实施有效的CPR之前或其他急救人员到 来前，不应图方便把患者从拥挤或繁忙的 区域向别处转移运输患者有时需上或下楼梯，最好在楼梯 口进行CPR特殊情况下的CPRn在将患者转至救护车或其它移动性救护设 备途中仍不要中断CPRn如果担架较低，急救人员可随在担架旁边 继续实施胸外按压；如果担架或床较高， 急救人员应跪在担架或床上，以达到患者 胸骨的高度便于CPR 特殊情况下的CPRn一般情况下，只有在专业人员气管插管时 或应用AEDs或手动除颤时或转运途中出现 问题时，才能中断CPRn如果只有一个急救人员，为启动EMS系统 ，可以停一会儿CPR药物治疗：给药途径n周围静脉给药：应在1020秒内快速推注 20ml液体，可使末梢血管迅速充盈n气管内给药：如在静脉建立之前已完成气 管插管，肾上腺素、利多卡因和阿托品都 可通过气管给药，其用药量应是静脉给药 的2.02.5倍，并用10ml生理盐水或蒸馏 水稀释药物治疗：肾上腺素n大剂量肾上腺素在CPR时可增加冠状动脉 血流，增强血管紧张度以促使自主循环的 恢复，但也可增加心功能不全的发生率， 并在复苏后期可能导致高肾上腺素状态n如果1mg肾上腺素治疗无效时可考虑使用 大剂量，但目前不推荐常规大剂量静脉应 用肾上腺素药物治疗：血管加压素n是一种抗利尿激素，当给药剂量远远大于 其发挥抗利尿激素效应时，作为周围血管 收缩药，通过直接刺激平滑肌V1受体发挥 作用n资料表明：应用血管加压素40U复苏成功 且生存24小时的患者人数明显多于使用肾 上腺素1mg静推的患者，但二者出院后存 活率无显著差异 抗心律失常药物：胺碘酮n快速房性心律失常伴严重左室功能不全患者， 在使用洋地黄无效时n心脏停搏患者有持续性VT或VF，在电除颤和 使用肾上腺素后建议使用胺碘酮n控制血流动力学稳定的VT、多形性VT和不明 起源的多种复杂心动过速n控制预激心律失常伴旁路传导的快速心室率n对严重心功能不全患者静注胺碘酮比其它抗房 性或室性心律失常的药物更适宜抗心律失常药物：利多卡因n对AMI患者室性心律失常是首选用药n对血流动力学稳定的单形或多形的室速（ 常伴以下4种情况：心功能正常、心功能异 常但为单形VT、QT间期正常、QT间期延 长）有效 与复苏患者家属的沟通n许多患者家属表示愿意呆在复苏现场，尤 其当患者是儿童或至亲的人时n研究表明家属特别希望在患者恢复心跳后 或弥留的最后几分钟和患者在一起n如果可能，应尊重他们的选择，同时给予 心理上的支持和特别的关注，及时解答他 们的问题