根管治疗与 微生物李琛 2007年9月临床现象v经完善根管治疗的病例仍会出现疼痛、 根阴影未消甚至扩大的现象。这可能与根外感染、异体反应和存在真性 囊肿等原因有关，其中大部分是由于充填 后的根管内仍存在微生物而引起。微生物的来源大量研究表明，导致根管治疗失败的微生物主要 通过三个途径存在于根管内:对机械化学预备及根内杀菌药物的敏感性不同，有些微生物可持续存在于根管内，并生长繁殖形成持续性的根内感染。在治疗过程中缺乏严格的无菌措施，将微生物带入根管内，导致继发性的根内感染。一些微生物可通过冠渗漏进入根管，形成再感染。v细菌生物膜（bacterial biofilm）是指以细菌为主 生态群落，由细菌及细胞外基质组成，存在于无活 性的物体表面或黏附于生活组织表面。其本身具有 极强的耐药性和抵抗机体防御作用的能力。根管生物膜 根尖生物膜细菌生物膜根管生物膜v附着在根管内壁的生物膜为根管生物膜(root canal biofilm) v根管生物膜的存在是牙髓感染性疾病经久不愈 、根管治疗失败的根源。根管生物膜形成vNair通过透射电镜发现细菌黏附于根管内壁并形 成致密的细菌聚集层，细菌的排列成栅栏状与牙 菌斑的结构相似。vSen等对未经治疗的根尖周炎患者进行研究，发 现在根管内各个部位均有细菌存在，以球菌和杆 菌为主，最常分离到的为微小消化链球菌、梭形 杆菌、中间普氏菌、牙龈卟啉单胞菌和牙髓卟啉 单胞菌等,细菌在根管壁上聚集并不同程度地渗入 牙本质小管内。根管生物膜的耐药机制1.致密的生物膜结构作为扩散屏障，阻碍抗菌剂 渗入生物膜，使处于生物膜深层的细菌免受抗 菌剂的影响。 2.生物膜细菌代谢缓慢，使得其具有较强的抗药 力。 3.生物膜细菌通过合成降解抗菌剂的酶使抗菌剂 失效。 4.生物膜细菌启动了一套完全不同的基因表达系 统，使其表现出与浮游状态下明显不同的生物 学特性。根尖生物膜v存在于根尖牙骨质表面和超填的牙胶尖表面的 细菌生物膜称为根尖生物膜（periapical biofilm） 。v根尖生物膜与难治性慢性根尖周炎密切相关。根尖生物膜的来源及结构v感染根管内的细菌可以穿过根尖孔而进入根尖周 组织，形成根尖生物膜。v多为专性厌氧菌和兼性厌氧菌，最常分离的专性 厌氧菌是普氏菌、微小消化链球菌和坏死梭杆菌 。此外，轻链球菌也可被分离出。它可由单一菌 种组成，也可由多种细菌组成。v成熟生物膜呈蘑菇样或柱状,是具三维立体结构的 生态体系，其中有丰富的管道系统和复杂的输送 及细胞间信号传递。根尖生物膜的形成过程v成熟的生物膜可在环境因素的诱导下释放部分浮游 菌，这些浮游菌可引起慢性感染的急性发作，也可 游走到周围的其他部位，重新进行粘附、繁殖，形 成新的生物膜。三个阶段：浮游菌对根面的粘附细菌的繁殖与胞外基质的分泌生物膜三维立体结构的形成与成熟根尖生物膜的特性v耐药性v抵抗机体免疫作用v抵抗液体冲刷的能力v生物膜内的信息传递1、耐药性v耐药机制与根管生物膜相似。v常规应用抗生素只能杀灭生物膜释放的浮游菌，暂 时缓解临床症状，而无法杀灭生物膜内的细菌。即 使使用常规百倍剂量的药物，也难以彻底消除整个 根尖生物膜。2、抵抗机体免疫作用v生物膜内细菌释放的抗原刺激机体产生抗体，但这 些抗体仅能清除浮游菌，并不足以杀死生物膜中的 细菌，且抗体生成的免疫复合物会损伤正常组织， 即使强大的宿主免疫系统也很难通过免疫防御机制 消除生物膜。v根尖生物膜对机体免疫系统的抵抗作用会加速细菌 、代谢产物以及免疫复合物的播散。一旦宿主防御 系统不能消灭生物膜释放的浮游菌，根尖区慢性感 染将急性发作，引起病情反复。可见,根尖生物膜是 慢性感染急性发作的重要原因。3、抵抗液体冲刷的能力v根尖生物膜对根面的粘附机制目前尚不清楚，但可 以肯定这种粘附不可逆且能抵抗液体的冲刷。随着 根尖生物膜成熟和钙磷、血小板及红细胞沉积，生 物膜越来越致密坚硬，不能被各种根管冲洗液冲刷 去除。这也是根尖生物膜能够稳定存在的另一个重 要原因。4、生物膜内的信息传递v细菌生物膜为适应不利生存环境，通过信息 传递进行相互交流而形成自我保护的共生模 式。几种常见的致病菌v粪肠球菌是兼性厌氧的革兰阳性球菌，有学者认 为粪肠球菌是一种医源性的污染菌，大多在治疗期 间带入根管内。粪肠球菌对机械化学预备及多种杀 菌药物具有广泛的抵抗力，如与0 . 5 % NaOCI直接 接触需30 min才能完全被杀灭。 v粪肠球菌能耐受强碱。离体牙实验显示，Ca(OH)2 对存在于牙本质小管中的粪肠球菌无效。粪肠球菌 可在组织液环境中粘接于牙本质胶原，进入牙本质 小管形成再感染，导致根管治疗失败。几种常见的致病菌v有研究表明，白色念珠菌比粪肠球菌对 Ca(OH)2更具有抵抗力，在饱和的Ca( OH )2 水溶液中培养，需16 h才达到99.9%的清除 率，白色念珠菌还能产生溶解胶原的酶，利 用牙本质胶原作为其营养来源，这也是其主 要致病机制之一。几种常见的致病菌v放线菌是一种不耐酸、不移动、无牙胞的革 兰阴性杆菌。大多数放线菌毒性较低，单独 进入组织不足以导致感染。放线菌具有纤毛 结构，能粘附于根管壁和牙本质，在外力作 用下可随牙本质屑进入尖周组织，并粘附于 其他细菌或宿主细胞;它在根尖周组织聚集形 成生物膜结构，逃避宿主防御机制，维持根 尖周损害。临床控制措施v激光照射v根管预备v抗菌药物冲洗v根管内用药v根充糊剂v牙本质粘结剂的应用v适当超扩v根尖外科手术v做好根尖封闭和冠向封闭v提高根管治疗中的无菌观念1、激光照射v激光的瞬间高温可以消毒杀菌,封闭牙本质小管,降 低牙本质通透性,汽化根尖部位的碎屑,结合冲洗可 去除玷污层。v方法：根管扩大后，将0.3mm光纤插入根管内，其深 度尽量靠近根尖部位，选择能量50-100mJ，速度10- 20Hz，照射根尖几秒，然后边照射边缓慢均匀地将 光纤退至髓腔，避免管壁各部位遗漏，上述操作可 反复2-3次，即可充填。2、根管预备v机械预备可除去根管壁表层感染的牙本质，使根管 生物膜从根管壁脱离。v不锈钢手动和镍钛机动器械在清除根管内感染方面 效果无明显差异。v对根管系统相对简单的患牙进行预备时，适当加大 主尖锉的号亦可彻底清除根管生物膜，无需再进行 根管消毒；但对于存在管间吻合、侧支根管以及根 管形态不规则等复杂根管解剖形态的患牙，即使使 用60号主尖锉亦难以清除根管内细菌。 3、抗菌药物冲洗v次氯酸钠与EDTA的联合使用。v近来推出一种新型根管冲洗药物（ a mixture of tetracycline isomer, an acid, and a detergent, MTAD），它是一种以多西霉素、枸橼 酸和清洁剂为主要成分的冲洗液。MTAD 可以单独 使用或与其他冲洗药物联合使用，能够有效去除玷 污层和抑制细菌。有实验表明，MTAD 仅需要5 min 就可以杀灭唾液中的细菌，与次氯酸钠联合使用可 能有利于去除感染牙本质内的粪肠球菌。MTAD 的 确切作用还有待于更多的实验和临床证据来支持。4、根管内用药v氢氧化钙是有效的多功能根管消毒剂，多数从感染 根管中分离出来的细菌均对其敏感。v粪肠球菌可在含氢氧化钙的根管内形成生物膜，当 氢氧化钙不足以杀灭牙本质小管中的粪肠球菌时， 含有5%碘合碘化钾（iodine potassium iodide,IKI ）和2%洗必泰（chlorhexidine,CHX）的氢氧化钙 能产生协同的抗菌作用。有效的消毒牙本质，有利 于以粪肠球菌感染为主的难治性牙髓感染性疾病的 治疗。5、根充糊剂v为了达到根管的密闭效果，有必要使用糊剂去除充 填材料和根管壁之间的间隙。然而，即使在根管治 疗后牙本质小管中仍然存在少量细菌。因此，当存 在牙髓坏死和根尖周炎时有必要选择有高抗菌活性 的糊剂，减少或避免这些微生物的生长。vMickel等发现Sealapex, AH plus,Roth 811 和 Kerr EWT对粪肠球菌均有抗菌作用，其中Roth 811 的作用最强。6、牙本质粘结剂的应用v有学者提倡使用牙本质粘结剂，如Gluma、EBS等,阻 止粪肠球菌渗透到牙本质小管并在其中增殖。有研 究表明，使用牙本质粘结剂能明显减少每一深度 (100-500 m)粪肠球菌的数量。v缺点:不能完全阻止粪肠球菌在牙本质小管中的渗 透和生存;目前使用的牙本质粘结剂易于遭到酶的 降解；若根管治疗术失败需再治疗，材料难以从 根管系统中取出。7、适当超扩v对根尖骨质破坏不太严重的病例进行根管预备时， 应去尽原充填物，并视具体情况，敞开根尖孔，尽 量使根管冲洗药物和消毒药物作用于根尖周感染灶 ，促进病变愈合。v对于临床上有严重根尖区骨质破坏，经反复根管换 药仍达不到根充指征的患牙，可以考虑应用根尖外 科手术的方法如根尖刮治术、根尖切除术等，彻底 清除根尖生物膜，消除感染灶，促进病变愈合。8、根尖外科手术v根管充填必须是整个根管系统的严密充填，经牙髓 治疗的牙齿应同时具备抵抗冠渗漏和根尖渗漏的能 力。v侧向加压联合垂直加压充填方法根管封闭效果最强 ，热牙胶垂直加压充填次之，单用侧向加压充填渗 漏最大 。9、做好根尖封闭和冠向封闭10、避免根管治疗中的再感染v避免无原则的根管开放v提高根管治疗中的无菌观念