儿童发热处理原则发热:一个常见的主诉l来之美国加州洛杉矶大学（UCLA）的经验 l每年有37,000 个急诊病人l每年有5,500个儿科病人l每年有1,400个儿科病人 - 3 岁以下并且发热l在美国,1/3儿科门诊 患儿以主述发热就诊婴儿发热 = 难题发热:一个常见的主诉l3 岁以下伴发热的儿科病人尤其难诊断l不会说话由家长代述病史l免疫系统未健全l机体不能很好局限病灶l体检常缺失典型症状讲习中心内容u发热的定义u发热的原因和利弊u发热患儿的临床评估u发热的临床处理原则u美国儿科学会发热处理的临床指南 u不明原因发热的临床处理指南 u感染性疾病的新进展发热的定义l体温38 Cl经直肠测定l无过度包裹的l4-6小时内未服过退热剂 l近日无免疫接种史发热的定义l正常体温38 C直肠36.937.9 C(Core Temperature)口腔36.637.6 C腋下36.237.2 C发热的定义l生物钟昼夜节律，日 差1 C ，最高点 6PM,最低点6AM. l 4% 38.3 C 1（1341 个例）l 10.5% 3-24月的婴儿 最高体温38.2 C 2 （ 1068 个例） 6am 6pm 6am发热的定义l准确体温建立在核心体温的准确测量上l经直肠测定：最精确，可作权威标准l经食道测定：精确，但不实用l经耳测定：快速， 3 岁以下不准确l经体表或腋下：不准确，受环境温度影 响包裹与发热l过度包裹= 5 条褥子加1个帽子 l20个过度包裹婴儿的平均体温+ 0.56 C l20个对照组婴儿的平均体温 - 0.04 C l其中 2个婴儿的平均体温达 38.0 C, Cheng TL Pediatrics 1993;92(2):238发热的机理PyrogenicPyrogenic activatorsactivators外源性致热原外源性致热原Endogenous Endogenous pyrogenpyrogen producing cellsproducing cells内源性致热原产生细胞内源性致热原产生细胞EP production and EP production and releasingreleasing内源性致热原产生释放内源性致热原产生释放Thermoregulatory Thermoregulatory centercenter体温调节中枢体温调节中枢Central mediators Central mediators releasingreleasing中枢性介质释放中枢性介质释放SP elevated调定点上移Shivering Shivering 寒颤寒颤Skin Skin vasoconstrictionvasoconstriction表皮血管收缩表皮血管收缩体体 温温Heat production产热产热 Heat lossHeat loss散热散热发热与过热的区别产热产热 散热 体温中心体温中心 调节调节紊乱紊乱被动性体温被动性体温 (0.5 C)T SP致热原致热原调整性体温调整性体温 (0.5 C)体温调定点体温调定点 发热发热过热过热发热的定义l无局部病灶的发热 (FWS)儿童持续发热1周或少于1周,详细询问病史 和全面查体之后仍无恰当的解释l不明原因的发热 (FUO)儿童发热超过38C至少8天,在医院或门诊经 过一周详细询问病史和全面查体之后仍没有 明确诊断发热：朋友还是敌人？l机体炎症反应中的组成部分，在抗感 染方面起一定作用l在体温38-40C时，白细胞吞噬功能最 强，并杀灭大部分细菌。l中性粒细胞制造更多的过氧化离子， 更具活性的干扰素。l细菌和病毒的复制直接受到抑制。发热：朋友还是敌人？l发热的不利l代谢率增加l氧耗增加l二氧化碳产生增加l对心血管和呼吸系统需求增加（由其对 休克或心肺异常的儿童则是个问题）l加重脑损害l使病人不舒服l易致高热抽搐如何评估发热患儿如何正确评估发热患儿l诊断要点l年龄l中毒性表现l详细问病史l仔细查体征l选择性化验是否住院？是否住院？ 如何查验？如何查验？ 如何治疗？如何治疗？儿科发热的诊治指南儿科发热的诊治指南l年龄是诊断要点 1) 致病原不同 2) 临床检查不同 3) 免疫系统能力不同 因此， 不同年龄段儿童的发热处理原则亦不同！儿科发热的诊治指南出生-28天 (新生儿期）B族链球菌 肠道杆菌 李斯特菌氨卞青 + 庆大霉素 (或头孢噻肟)29-90天B族链球菌 肺炎链球菌 嗜血流感杆菌 流脑双球菌 肠道杆菌氨卞青 + 头孢噻肟3月-36月肺炎链球菌 流脑双球菌 嗜血流感杆菌头孢噻肟或头孢 曲松 + 万古霉素出生-28天（新生儿期）l免疫功能不全，易感染扩散l临床体征常不可靠l新生儿脑膜炎10% 体检正常，只有15% 前囟凸出， 10-15% 颈项强直， 约 20%不以发热为前驱症状l高度怀疑是重症细菌感染的诊断要点新生儿期诊断要点重症细菌感染的前驱症状：l拒奶，溢奶，吐奶l低热或体温不升l嗜睡或烦躁l呼吸暂停或困难l黄疸l血压偏低l腹部膨胀，腹泻l抽搐新生儿期诊断要点l大部分新生儿发热系非特异性病毒感染l12%系重症细菌感染(SBI)l常被条件致病菌感染l常导致严重感染结果lB族链球菌系最常见的致病菌，新生儿脑膜 炎(39%),脑外病灶 (10%), 败血症 (7%)l最常见细菌感染为泌尿系感染，败血症新生儿期常见的致病菌早期发病 7 天 B族链链球菌 李斯特菌 肠肠道杆菌 肺炎链链球菌 单纯单纯 疱疹病毒 流脑脑双球菌新生儿期感染的危险因素早产儿胎膜早破 12 小时绒毛膜羊膜炎或产妇产前发热泌尿系感染多胎妊娠缺氧 Apgar score 20,000, l多核细胞 10,000 l血小板1, l肝功能指标升高 (提示单纯疱疹病毒感染)新生儿期感染的处理原则任何新生儿 38Cl入院l血培养l尿培养导尿或膀胱穿刺l腰穿脑脊液培养，细胞计数，蛋白和糖定量l静脉抗生素l氨卞青 + 庆大霉素(或头孢噻肟), l慎用阿昔洛韦29-90天婴儿发热l大部分儿童发热是自限性病毒感染或 可明确来源的细菌感染l患儿发热39Cl细菌性占 3-11%l肺炎链球菌 70%l嗜血性流感杆菌 15%l大肠杆菌 11%l非细菌性(病毒?)占 89%29-90天婴儿不明原因的发热 （38C)的处理处理：外表健康,血检白细胞39.5Cl白细胞总数15000 或l中性粒细胞绝对值 10,0003月-36月婴儿发热的诊断要点l如果婴儿达到该3项标准，3%可能会发展成肺炎 ，如未及时治疗， 3%可能会发展成脑膜炎l8-12月婴儿是菌血症发病高峰年龄l肺炎链球菌菌血症发病高峰在1岁，逐渐减少l肺炎链球菌脑膜炎发病高峰在3-5月l经济状况与此发病高峰年龄无显著关联l其他原因；婴儿玫瑰疹HHV6(15%), 尿路感染（ 女孩3%，男孩0.6%),流脑双球菌菌血症(0.1%), 沙门氏菌菌血症(0.2%),嗜血流感杆菌菌血症 (0.05%), 肠道病毒（7月至10月）3月至36月婴儿不明原因的发热 （38C)的处理处理：外表有无中毒性表现？是否血、尿、脑脊液培养胸片：如果疑有肺部体征静脉应用抗生素体温39.5C39.5C？尿培养：男孩6月，女孩 2岁 大便培养：脓血便，白细胞5/hpf 胸片：如果疑有肺部体征 血培养和用抗生素： 1. 所有体温39.5C39.5C的患儿的患儿 2. 所有体温39.5C39.5C，白分，白分1500015000 的患儿的患儿 3. 24小时后重新评估门诊处理门诊处理退热剂退热剂不用化验或抗生素不用化验或抗生素2424小时后重新评估小时后重新评估入院否是3月-36月婴儿发热的诊断要点l尿常规加革兰氏染色镜检，l血常规加手工分类，血培养l腰穿：如果有脑膜刺激症，出血点或斑，中毒 性表现，立刻作腰穿l胸部X片：如有以下表现必须排除肺炎l 氧饱和度 39.50 C 和白分 20,0003 月以上婴儿发热的治疗要点l抗生素选择:l如疑为中耳炎或肺炎: 需针对肺炎链球菌 ，非分型嗜血流感杆菌，莫拉氏菌: 采用 阿莫西林加克拉维酸, 头孢曲松l如疑为尿路感染或无明显病灶：需针对肺炎 链球菌和流脑双球菌，采用阿莫西林(80- 100mg/kg/day), 头孢曲松l肺炎链球菌菌血症: 尽快重新评估, 如果 外表尚可，至少需用一剂头孢曲松治疗24小时内复查要点l如果所有培养阴性: 体温正常,无毒性外表， 继续仔细随访观察l如果血培养阴性：无毒性外表而继续发热，可 以仔细随访观察，考虑再次给头孢曲松l如果血培养阳性：收住院，全套婴儿感染系统 诊治，全疗程静脉抗生素治疗l如果尿培养阳性:如患儿继续发热，收住院， 全套婴儿感染系统诊治，静脉抗生素。如患儿 体温正常,无毒性外表，抗生素院外治疗阴性菌血症20% 15,000)l未发现局部病灶阴性菌血症低危 年龄 3岁 体温 5000， 40C(104F) 15,000 嗜血流感杆菌， 流脑双球菌阴性菌血症l阴性菌血症发生率较低，仅管白分是个敏 感性和特异性均较高的检验，但是阳性预 测率较低，因而血常规并不能区别发热却 无局部病灶的婴儿是否有菌血症l血培养仍然是金牌标准，尽管假阴性率和 假阳性率都较高，需费时24至48小时，还 有的肺炎链球菌阴性菌血症可能不治而愈 。阴性菌血症l单凭经验应用抗生素要针对肺炎链球菌，流 脑双球菌和嗜血流感杆菌l阿莫西林 80-90mg/kg/day l阿莫西林+克拉维酸, 复方新诺明，l第2代或第3代头孢霉素，头孢曲松 50- 75mg/kgl至要关键是紧密随访感染性疾病的变化l八十年代初,头孢曲松面市了l长效第三代头孢霉素l取代了氨苄西林和氯霉素l1988年起推出了嗜血性流感杆菌疫苗l 导致儿童发热的三大细菌l肺炎链球菌(肺炎,脑膜炎,中耳炎)l大肠杆菌(尿路感染)l嗜血性流感杆菌(脑膜炎,中耳炎)减少了 90-99%感染性疾病的变化肺炎链球菌结合疫苗PCV7(Prevnar) 2000年FDA注册成功， 推出为 2 to 23月婴儿普遍接种 疫苗血清型 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F 2岁以下儿童肺炎链球菌侵入性感染至少减 少60%.感染性疾病的变化lWHO估计全世界每年5岁以下儿童约有70万- 100万死于肺炎链球菌侵入性感染，该病成 为头号可免疫预防的儿童死亡率l肺炎链球菌结合疫苗PCV7(Prevnar) 免疫 保护力达97%, 因而肺炎链球菌侵入性感 染将会减少达90%. 所以对于PCV-7 预防 接种人群的血常规和抗生素治疗将变得不 那么重要。肺炎链球菌侵入性感染发病率肺炎链球菌侵入性感染发病率3-36月发热儿童 发生阴性菌血症的可能性Baraff Pediatrics 1993;92:1 Lee Arch Pediatr Adolesc Med 1998;152:624思考问题？l儿童发热最常见的原因是？l自限性的病毒感染思考问题？l是否所有病人的发热都应该得到治疗？l错误。思考问题？l给有水痘的儿童吃退烧药会使发热的 症状延长？l正确思考问题？l哪些情况下发热应该进行处理？l休克，l伴有神经或心肺疾病，l体温大于39度，l存在可能导致发热的疾病，l为了缓解病人的不适思考问题？l在评估一个儿童的情况时，观察其一 般状态比发热温度的高低更为重要？l正确。思考问题？l治疗中耳炎首先应选择的药物是什么？l阿莫西林。