呼吸系统江苏省中医院放射科周钟珩 X线检查技术、正常X线表现 胸部病变的基本X线表现 正常胸部CT 胸部病变的基本CT、MRI部分 支扩、肺炎 肺脓肿、肺结核 肺肿瘤及纵隔肿瘤第一章 肺与纵隔胸部病变的影像学检查，临床应用最多，最广泛。胸部具有良好的自然对比，创造了X线检查的有利条件，从而使许多肺部疾病借助影像检查得以确诊。胸部影像检查的优越性： 效果明显，方法简单。 有鲜明的自然对比。 直接显示出病变的部位，范围。 通过随访复查，观察病变的演变过程。 通过定期X线检查发现早期病变。胸部影像检查的局限性： X线征象只能反映大体病理解剖的改变，不能显示出组织学上的改变。 肺内极细微的病变及隐蔽部位的病变常规X线检查不易显示。 主支气管内的病变在没有引起通气功能异常时， 常规检查不易发现，要借助CT、MRI检查。第一节 检查技术一、X线检查 1. 透视（fluroscopy） 优点 简单，经济，变换体位观察，观察膈肌及心脏搏动缺点 X线剂量大，不易发现细微病变，只能作为补充检查 2. 胸部摄影(radiography)常规体位 后前位、侧位、斜位、前弓位优点 能更清晰观察肺部病变，永久记录，X线剂量小缺点 为重叠图象，不易发现肺内隐蔽部位及纵隔病变 3. 特殊检查体层摄影高千伏摄影 4. 造影检查支气管碘油造影血管造影二、CT检查 优点 密度分辨率高、无前后结构重叠，对小病变 的发现及显示病变的细节方面优于X线平片。 扫描方法1、平扫 不施加任何特殊条件而直接进行扫描2、增强扫描 通过静脉注射造影剂再进行扫描优点：了解病变的血供，判断病变性质，明 确病变与心脏大血管的关系。3、高分辨力扫描4、动态扫描5、CT灌注成像6、多层面CT扫描三、MRI检查对纵隔肿瘤和心脏大血管病变具有很高的诊断价值 ，对肺实质病变只能作为X 线和CT的补充检查。第二节 影像观察与分析一、正常胸部X线表现 （一）胸廓 胸壁软组织：胸锁乳突肌与锁骨上皮肤皱褶，胸大肌，乳房及乳头 骨性胸廓：肋软骨钙化肋骨 颈肋肋骨先天变异 杈状肋肋骨融合胸骨 胸椎 肩胛骨 锁骨 胸膜： 脏、壁层，胸膜腔正常胸片正常胸片叉状肋肋骨联合正常胸片（二）肺 肺野：含有空气的肺在胸片上显示的透明区域称肺野。分区: 上、中、下野，内、中、外带。 肺叶：右肺分上、中、下三叶，左肺分上、下两叶。肺 野肺段： 肺叶由25个肺段组成，肺叶及肺段都有各自的支气管支配，不同的是肺叶有叶间胸膜，而肺段没有。 肺段的名称与相应的支气管一致。肺小叶：是肺结构和功能的基本单位，由35支终末细支气管构成，有伴随的小叶动脉进入，小叶与小叶之间有小叶间隔，其中有小叶静脉及淋巴管。每支终末细支气管支配的部分称腺泡，腺泡大小约47mm，是肺实质的基本解剖单位。气管及支气管 气管起于环状软骨下缘，长1113cm，宽1.52cm。在56胸椎平面分为左、右支气管，分叉部下壁形成隆突，分叉角为 6085度，又称隆突角。 叶、段支气管的名称及双侧支气管的分支形式有差异。两侧肺叶及肺段支气管名称右侧 左侧上叶支气管 上叶支气管尖段 上部支气管后段 尖后段前段 前段中间支气管 下部支气管外段 上舌段内段 下舌段下叶支气管 下叶支气管背段 背段内基低段 内前基底段前基底段 外基底段外基底段 后基底段后基底段肺门与肺纹理 肺门 是由肺动脉、肺静脉、支气管及淋巴管的总合投影。肺门分上、下两部分，位于肺野内带25肋间。右上肺静脉下后静脉干与右下肺动脉之间的夹角称肺门角。 肺纹理 自肺门向肺野呈放射状分布的树枝状影，由肺动脉、肺静脉及支气管形成，其主要成分是肺动脉及其分支。正常肺门及肺纹理肺间质与肺实质 肺实质肺部具有气体交换功能的含气间隙及结构，包括肺泡及肺泡壁。 肺间质支气管和血管周围，肺泡间隔及肺脏层胸膜下由结缔组织组成的支架和间隙。（三）纵隔 结构 位置 纵隔分区 六分法： 前、中、后纵隔， 上、下纵隔。（四）横膈 形态 局限性膈膨升；波浪膈 位置 动度正常横膈局限性膈膨升二、胸部病变的基本X线表现（一）支气管阻塞性表现： 1部分阻塞-肺过度充气与肺气肿 局限性肺过度充气 支气管部分阻塞后，局部肺透光度增加，血管纹理变细。纵隔摆动。 代偿性肺过度充气 肺切除或肺不张后邻近肺叶的代偿。 弥漫性肺气肿 X线表现：肺透光度增加，肺纹理变细变直，稀少，胸廓呈桶状，横膈下降，心影呈垂位。弥漫性肺气肿局限性肺过度充气2完全性阻塞阻塞性肺不张 X线表现：肺体积缩小，密度增高 一侧性肺不张 一侧肺密度均匀增高，纵隔移向患侧，肋间隙变窄，膈肌抬高。 肺叶不张 肺叶密度增高，相邻叶间裂呈向心性收缩移位，纵隔及肺门移位，邻近肺叶代偿性肺过度充气。 肺段不张 小叶不张 一侧性肺不张左上叶肺不张（二）肺实变 渗出代表肺部的急性炎症，肺泡内的气体被炎性渗出液，血液，蛋白，水肿液及细胞所代替，形成渗出性实变。炎症可以通过肺泡孔向邻近蔓延。 X线表现：呈一片边界模糊不清的云絮状影，与正常肺组织分界不清，实变中心密度高，边缘较淡。大叶渗出性实变以胸膜为界，在肺门附近见支气管气像或空气支气管征(air bronchogram)。肺实变（三）结节状阴影 1、腺泡结节状影 代表肺部的慢性炎症，在肺组织内形成肉芽组织，主要局限在腺泡内。 X线表现：病灶在1cm以下的结节影，密度高，边界清，不发生融合，可以多个病灶聚集在一起，呈梅花瓣样。 可见于肺结核的增殖灶，各种慢性炎症，寄生虫等。2、粟粒状结节影 X线表现：4mm以下的小点状结节影，多呈弥漫性分布。 常见于结核、肿瘤、结节病等。 粟粒结节影的大小、分布及发展变化，对确定病因有关。腺泡结节影粟粒结节影（四）肿块阴影 肿块为圆或类圆形以及分叶状致密块影。 良性肿块（良性肿瘤及其它非肿瘤病变）边界清楚，光滑锐利，密度均匀。 恶性肿块形态不规则，有分叶及毛刺。 转移性肿块为多发，大小不一的球形病灶，无分叶边界清楚。良性肿块：炎性假瘤恶性肿块多发性肿块（五）空洞与空腔： 空洞 -肺内病变组织发生坏死、液化，坏死组织经引流支气管排出而形成。 （1）薄壁空洞-壁在3mm以下，为边界清楚内壁光滑的圆形透光影。 （2）厚壁空洞-壁厚在3mm以上，炎性壁厚均匀，边界模糊。肿瘤空洞凹凸不平。 空腔-正常间隙的病理扩大，壁菲薄，边界清楚锐利。厚壁空洞薄壁空洞空 腔（六）网状、细线状及条索状影 系肺间质病变的反映。 X线表现： （1）局限性 为局限性索条状影，密度高，僵直与 正常肺纹理不同。 （2）弥漫性 肺间质纤维化，肺纹理增多，呈紊乱 的索条状、网状、蜂窝状及网状结节影。 （3）间隔线 A线 肺野中带指向肺门的细线影，长4cm。 B线 肋膈角区水平走行的数条线状影，长约2cm。 C线 下肺野紊乱的网状影。局限性纤维灶蜂窝肺（七）钙化 代表组织的退变或坏死。 X线表现：呈致密的高密度影，边界锐利的斑点状或斑片影。钙化影的形态、分布对疾病的诊断及鉴别诊断有重要价值。钙 化（八）胸腔积液 正常时胸膜并不显影，当胸膜病变产生积液或增厚才能在胸片上反应出来。 X线检查能明确积液的存在，但难以区别液体的性质。1、游离积液 少量积液 液体量300ml时肋膈角变钝变平。 中量积液 液体量超过膈顶以上在第二前肋以下，形成上缘外高内底的斜行弧线，肋膈角消失，膈顶被淹盖。 大量积液 积液超过第二前肋以上，见一侧胸腔呈均匀的致密影，纵隔移向键侧。注意与一侧肺不张鉴别。少量积液中量积液大量积液一侧肺不张2、局限性积液 包裹性积液 由于胸腔炎症使脏层及壁层胸 膜发生粘连，液体包裹局限在胸腔的某个部 位。在X线片切线位上见自胸壁突向肺内的 半圆形或梭行致密影，密度均匀，边缘锐利 ，上下缘与胸壁成钝角。 叶间积液 液体局限在斜裂或水平裂。X线 表现在叶间裂的位置出现密度均匀的致密梭 形影，边界锐利，尖端一端指向肺门，一端 与胸壁相连。 肺下积液 聚积在肺底与膈肌之间的液体包裹性积液叶间积液（九）气胸与液气胸 气胸 空气进入胸腔而形成。气体进入胸腔肺 组织被压缩，在肺与胸壁之间出现无肺纹理的 透明带，内侧见到被压缩肺组织的边缘。少量 中等量气胸：肺外带被压缩3060%，肺保持 基本外形。大量气胸时肺被完全压缩在肺门处 见密度均匀的软组织影，纵隔移向健侧，肋间 增宽，膈顶下降。 液气胸 气体及液体同时存在于胸腔，立位片 见一横惯胸腔的液平面。 中等量气胸大量气胸（十）胸膜增厚、粘连、钙化 由胸膜炎症引起纤维素的沉着，肉芽组 织增生，血肿机化产生，胸膜增厚与粘 连同时存在。 X线表现： 轻度增厚粘连多为肋膈角变 平变钝，透视见膈动度受限。广泛胸膜 增厚见肺透光度降低，沿胸廓内缘的带 状致密影，肋间隙变窄，隔顶抬高，纵 隔移向患侧。胸膜钙化表现为不规则的 点状，条状高密度影，可以成包壳样包 绕在肺表面。胸膜增厚、粘连、钙化本节内容要求： 了解胸部影像检查的优越性、局限性。 了解胸部影像检查的各种检查技术及其优、缺点。 熟悉正常胸部X线表现，重点掌握以下基本概念：肺野、肺小叶、腺泡、肺实质、肺间质、肺门、肺纹理。 掌握支气管阻塞性表现。 掌握肺实变、结节影、肿块、空洞与空腔、胸腔积液及气胸的主要X线表现并能正确识别。 了解肺间质病变、肺钙化及胸膜增厚、粘连、钙化的X线表现。