母胎Rh血型不合引言 n Rh血型的发现和种族、地理分布 1940年Landsteiner和Weiner将恒河猴（Rhesus Monkey）的红细胞注入豚鼠体内后，得到一种血清抗 体，它能凝集85的白种人的红细胞，证实了白种人的 红细胞与恒河猴的红细胞有共同抗原，取名“Rh抗原”。 Rh阴性的频率 白人 15% 黑人 48 Basques人 最高达34% 日本人 E C c e，D抗原引起的胎 儿和新生儿溶血性疾病最严重，也最常见。 n RhD基因缺失个体，红细胞膜不表达D抗原， 称为RhD阴性。发病机制n Rh血型不合引起的同种免疫溶血的机制：型超敏反应 母亲为Rh阴性 胎儿为Rh阳性初次妊娠时，胎儿红细胞经胎盘入母体循环 母体被胎儿红细胞的D抗原致敏，发生初次免 疫应答，产生抗DIgM抗体，其分子量高达 900KD，不能通过胎盘；IgM抗体的产生非常 缓慢，需要26m发病机制再次妊娠又有少量胎儿红细胞进入母体，发生 再次免疫应答，几天内产生大量高亲和力抗D IgG抗体，其分子量为160KD，能通过胎盘屏 障 IgG抗体进入胎儿循环与红细胞表面的D抗原结 合使其致敏 致敏红细胞激活补体或被胎儿肝脾吞噬系统破 坏，发生溶血；可致胎儿贫血，黄疸，严重者 出现心力衰竭，水肿甚至死胎。发病机制Rh溶血的影响因素n 孕次 初次妊娠，通常不发病；发病罕见（曾误输Rh阳性血或 外祖母学说） 孕次越多，抗体效价和亲和力越高，胎儿溶血越严重， 发病孕周越早 n 孕周 孕周增加，经胎盘胎母输血（fetomaternal transplacental haemorrhage, TPH）发生率增加，Rh溶 血风险增加。TPH发生率 早孕期 3 中孕期 12 晚孕期 45Rh溶血的影响因素n 胎儿性别 男胎发生水肿胎的风险和围产期死亡率分别是 女胎13倍和3.38倍 n ABO血型不合 保护意义，使母体致敏率下降20，胎儿Rh溶 血和严重程度降低 Rh 血型不合溶血病绝大多数发生在母儿ABO 血型相合的妊娠中临床表现 n 宫内发病孕周 50发生在1834W 50发生在34W至足月n 贫血 轻度 Hb 0.84 MoM 中度 Hb0.65 MoM 重度 Hb 0.55 MoMn 高胆红素血症：核黄疸临床表现n 胎儿水肿 腹水、胸水、心包积液、睾丸鞘膜积液、皮下 水肿、囊性水囊瘤、肝脾肿大、羊水过多、胎 盘水肿（厚度4cm）腹水最早发生，此后出现胸水和头皮水肿 n 胎死宫内诊断和产前诊断n 病史：流产、死胎、死产、水肿胎、新生儿溶 血病史 n 实验室检查：第一次在孕16周测抗体效价作为 抗体基础水平，此后每隔24周重复一次测定 抗体上升速度。ABO血型不合，抗体效价1： 512；RH血型不合，抗体效价1：32时提示病 情严重，胎儿预后较差。 n 胎儿血型鉴定：绒毛、羊水血型物质测定 n B超检查：除非严重的胎儿水肿，B超对胎儿严 重贫血不能预报诊断和产前诊断n 多普勒检测：贫血胎儿脐静脉肝内部分血流加 速，贫血胎儿脐静脉扩张和高速血流说明循环 运动已过度。 n 羊水胆红素测定：胎儿严重溶血时羊水呈鲜黄 色，胆红素吸光度OD4500.06为危险值， 0.030.06为警戒值，0.03为安全值。羊膜腔 穿刺一般在孕3032周开始，可每2周一次。诊断和产前诊断n 其他：正常胎盘与胎儿体重之比1：6或1：7。 有溶血时可在1：6以下，甚至达1：31：4检查脐血血型，特异性抗体，血常规，血清胆 红素，有核红细胞等治疗n 对未致敏的RH阴性孕妇在68周后的流产或分 娩RH阳性婴儿72小时内肌注一次300ug抗D免 疫球蛋白，对多胎、前置胎盘、胎儿娩出困难 等抗D应加倍。对RH或ABO 血型抗体滴度增 高者，可于非孕期、孕期进行母体血浆置换降 低母血抗体水平。 n 孕期处理：孕期严密监测，有条件者可于早中 孕期了解胎儿血型。治疗胎儿宫内情况监护：20、26、30、34周B超监测 中药治疗：茵陈9g、制大黄4.5g、黄芩9g、甘草 6g 提高胎儿抵抗力：孕24、30、33周左右各进行10天综合治疗。 免疫治疗：抗D免疫球蛋白300ug/次静滴IgG 母体血浆去除：每次不超过600ml治疗宫内输血：胎儿腹腔穿刺或脐静脉穿刺宫内输血 适应症：（1）血型不合所致免疫性溶血性贫血（2）胎儿严重贫血，HB6g/L（3）母亲血型抗体进行性上升者，ABO血型不合，抗体效价1：512；RH血型不合，抗体效价1：32（4）胎儿水肿、腹水（5）羊水胆红素升高治疗宫内输血时间：2234周，每23周输一次 尽早终止妊娠：孕周35周 指征：1、凡既往有不良妊娠史者，在ABO血型不合，抗体效价1：512， RH血型不合，抗体效价1：322、胎儿水肿3、羊水胆红素高，脐血胆红素4mg%4、胎窘5、母体抗体效价突然降低，胎儿心音出现杂音，尤其妊娠后期合并羊水过多6、本次怀孕一般情况良好，为减轻母亲抗体对胎儿更多影响，亦主张预产期前分娩治疗n 分娩期处理：提前34周住院待产，产程中尽 量避免使用麻醉药与镇静剂，胎儿娩出后立即 断脐，保留10cm长脐带以备输血用，产后72小 时肌注抗D丙球300ugn 新生儿处理预防n 应用方案 未致敏Rh阴性孕妇，妊娠28W应用300g （ACOG ）妊娠28W和34W分别应用100g（ NICE） 如脐血Rh阳性，分娩后72h内注射300g （ACOG） 或100g （ NICE） 分娩后72h未注射，28d内应用可能有效 孕期发生任何可能致敏的事件（羊穿、脐穿、绒毛 膜活检、自然流产、先兆流产、引产、异位妊娠、 腹部外伤、胎头外倒转、输卵管妊娠破裂、部分性 葡萄胎）需给予RhIG预防 孕妇为Rh弱阳性（Du），不需要预防