*1第七章 器质性精神障碍病人的护理学习目标l1.描述器质性精神障碍的主要临床特点。 l2.描述谵妄综合征的主要临床特点。 l3.描述痴呆综合征的主要临床特点。 l4.描述器质性精神障碍治疗指针。 l5.能针对器质性精神障碍患者的病情特点制 定相应的护理措施。 l6.具备解决器质性精神障碍患者生理、心理 问题的专业护理能力。*2*3第一节 概 述l概念 器质性精神障碍（ Organic Mental Disorders）是指由于 严重脑部或躯体器质 性损伤引起的心理或 行为功能异常，可导 致认知功能障碍。它 可分为脑器质性精神 障碍和躯体疾病所致 精神障碍。*4分类 中国精神疾病分类与诊断标准第3版（ CCMD-3）将器质性精神障碍分为： l1. 阿尔茨海默病 l2. 脑血管病所致精神障碍 l3.其他脑部疾病所致精神障碍 l4. 躯体疾病所致精神障碍精神障碍：器质性精神障碍功能性精神障碍器质性精神障碍: 脑器质性精神障碍躯体疾病所致的精神障碍 。*5*6 脑器质性精神障碍是指直接由脑部病理或病理生理改变引起的精神障碍。 躯体疾病所致精神障碍是指脑以外的躯体疾病引起机体水电解质代谢异常、血液内毒性物质增加、内分泌紊乱，内脏器官疾病等导致大脑功能紊乱而引起的一类精神障碍。*7指脑部有明确的病理或病理生理 学的改变以此与所谓功能性 精神病相区别脑器质性精神障碍*8指脑部以外的各种躯体疾病有关的 精神障碍躯体疾病所致的精神障碍分类*9*10第一节 器质性精神障碍的特点 器质性精神障碍的临床特征临床特征与原发疾病之间无特异性的关系病情进展与器质性原发病变的进展呈正相关症状常以综合征形式出现可出现谵妄、痴呆、遗忘综合征治疗原则以病因治疗和对症治疗相结合患者都具有明显的躯体体征和实验室阳性结果*11病因与发病机制 （一）器质性疾病 l 1. 脑器质性疾病 所有能导致中枢神经系统发生 病理或病理生理变化的原因均可作为脑器质性精 神障碍的病因，使中枢神经系统发生以下变化： 病变直接作用于或破坏脑组织，使脑组织发生 变性、坏死、功能丧失；使脑组织供血供氧障 碍，进而发生功能变化；作用于神经递质或受 体，使神经功能失调；神经元的兴奋性发生变 化等。*12（一）器质性疾病 l 2. 躯体疾病 包括心、肺、肝、肾疾病、内分泌 功能紊乱、代谢和营养障碍、急性或慢性感染性 疾病时所伴发的精神障碍。病因与发病机制 *13(二) 中毒 l 重金属、医用药物、农药、食物中毒以及致幻植 物（如大麻）和嗜好物质（酒）等均可引发精神 障碍。（三）年龄因素 l 儿童与少年病人易发生谵妄状态；壮年以后易发 生遗忘综合或痴呆；老年人可有不同程度的大脑 皮层细胞损害。病因与发病机制 *14（四）个体素质倾向 l 研究发现具有精神分裂症或抑郁症症状的脑肿瘤 病人，其家族中精神分裂症及抑郁症患病率高于 一般居民。肿瘤本身并不导致精神分裂症和抑郁 症，但某些精神症状的出现与脑肿瘤增强了遗传 倾向的外显性有关。 （五）心理社会因素 l 心理社会因素及文化背景对器质性精神障碍症状 发展及严重程度有影响作用。 l （六）感染病因与发病机制 急性与慢性器质性精神综合症的区别 *15一、谵妄综合症l急性、一过性、广泛性的认知障碍，以意 识障碍为主要特征。*16起病急、病程短、发展快 又称急性脑病综合症acute brain syndrome谵妄三联征：意识障碍、兴奋躁动、感知觉障碍一、谵妄综合症l 是急性脑器质性反应重最常见的表现。 关键症状：意识障碍必备条件：生物学病因（颅内病变、内科疾病、 药物及其他物质中毒）易感条件：年龄（婴幼儿、老年）、使用成瘾物 质者、过度疲劳或紧张、单调环境、恐惧。*17*18*19谵妄的发生率l 内、外科病房患者中为5-15%； l 内科重症监护病房（ICU）为15-25%； l 外科ICU为18%-30%； l 严重烧伤为20%-30%； l 老年病房住院患者为10%-60%。【临床表现】l 谵妄是一过性病程，一般可持续数小时或数天， 一般不超过1周。l 昼轻夜重或“落日效应”*20【临床表现】l 1.意识障碍 清晰水平下降，定向力障碍。l 3.注意力缺陷：增强和减弱，注意力涣散、不集中。 l 4.情绪和行为障碍 焦虑、抑郁、情绪不稳、激 动恐惧、无目的摸索、喊叫、刻板动作性。 l 5.广泛性认知功能障碍：感知觉障碍 感觉过敏、 错觉、幻觉、片段妄想（以视错觉、视幻觉常见）内 容常带恐怖性。记忆障碍（记忆全过程都有障碍包括 识别-保持-记忆-再识， 新信息保存困难）思维障碍 注意力松散、凌乱；思维不连贯，推理和解决问题能 力受损，语无伦次。*21时间-地点-人物-自我定向力障碍【临床表现】l 6.不自主运动 震颤、扑翼样运动 l 7.自主神经功能障碍自主神经功能障碍 皮肤潮 红或苍白、多汗或无汗、瞳孔扩大或缩小，血压 升高或降低，心跳加快或减缓，体温过高或过低 ；恶心、呕吐、腹泻等 l 8.睡眠节律紊乱 睡眠倒错，白天嗜睡，夜晚 失眠*22*23临床分期*24治疗措施 1. 谵妄的治疗 l （1）病因治疗：指针对原发脑部器质性疾病的治 疗。 l （2）支持治疗：一般包括维持水、电解质平衡， 适当补充营养。 l （3）对症治疗：针对病人的精神症状给予精神药 物治疗。 l （4）控制兴奋：抗精神病药物（氟哌啶醇） l （5）注意安全，防止意外：（伤人、毁物、自伤 等）预后l与那些因素有关？ l1.持续时间 l2.严重程度 l3.诱因和躯体易感性。 l4.年龄（老年人死亡率高）*25*26l 病例10天前患感冒，伴有咳嗽，体温37.6C，病 人并没有引起注意。10天后体温升高到39C，突 然表情恐惧，极度不安，心跳加快，呼吸急促，颤 抖，情绪高昂，多话，语无伦次，注意力难以集中 ，容易受惊吓。隔日出现幻听、错觉、无法辨认家 人及朋友、失去定向力等症状。并有恐怖性的幻觉 和妄想，例如：看见一只大老虎向他扑来；或一条 眼镜蛇正对他吐鲜红的舌头；或幻觉有虫子从身上 爬过；或感觉有强盗在窗外，并因此感到非常的恐 惧，入院后病人情绪一直处于兴奋不安状态，砸东 西打人，不合作。二、阿尔茨海默病阿尔茨海默病（Alzheimers disease，AD ）阿尔茨海默病（AD）是一种起病隐匿的 进行性发展的神经系统退行性疾病。临床 上以记忆障碍、失语、失用、失认、视空 间技能损害、执行功能障碍以及人格和行 为改变等全面性痴呆表现为特征，65岁以 前发病者，称早老性痴呆；65岁以后发病 者称老年性痴呆。阿尔茨海默病是最常见的痴呆类型，占 痴呆总数的6070%，其发病率与年龄呈正 相关，女性约为男性的23倍，世界各国 有关痴呆患病率的调查数据较接近，65岁 以上的老年人中，痴呆的患病率约为5%， 80岁以上老人患病率可高达20%。*27病因l 本病的病因目前尚未阐明。 l 比较公认的于本病有关危险因素有年龄、家族遗 传史（AD患者的家庭成员患AD的危险性比一般人 群高3-4倍）、脑外伤和先天愚型。 l 高龄女性、丧偶、教育水平低、独身、生活贫困 等因素的相互联系、互为因果，构成本病的发病 诱因。 l AD病理改变主要是脑皮质弥散性萎缩，沟回增宽 ，脑室增大。*28*29在世界范围内总的痴呆患病率l65岁以上为2.2%-8.4%； l75岁以上为10.5%-16%； l85岁以上为15.2%-38.9% 。 l在美国，每年死于AD超 过10万人，占引起死亡 的第四位。女性高于男 性。临床表现l 1.记忆障碍 l 2.言语障碍 l 3.失认和识用 l 4.智力障碍 l 5.人格改变 l 6.进食、睡眠和行为障碍 l 7.精神障碍 l 8.灾难反应*30临床特点第一期（早期）一般持续l3年，以近记忆障碍、学习新知识 能力下降、视空间定向障碍、缺乏主动性为主要 表现,对自己疾病有自知力，故易出现焦虑、苦恼 、易激惹等心理反应,个性变化,缺少活动、兴趣 下降、对周围漫不关心、不注重仪表等。*31临床特点第二期（中期）（210年），远期记忆和近期记忆均受损，随 着病情进展，远记忆也逐渐受损，但瞬间记忆受 损较晚记不住自己的生辰、家庭住址和生活经历 等 l 理解、判断、计算、定向力均受损。思维失去条 理性、明晰性电报式语言、缺少形容词、思维 内容贫乏；可出现错构和虚构症 l 智能、个性缺损严重：错误判断、妄想； l 行为变笨、不守规矩、控制力下降（性犯罪、偷 盗）。*32临床特点第三期（晚期）（812年），智力严重衰退，记忆力极差,呈 明显痴呆状态，生活完全不能自理,言语理解与表 达严重受损，甚至失语；行为刻板或职业性刻板 动作；预后不良，部分患者病情进展较快，最终 常因营养不良、褥疮、肺炎等并发症或因衰竭死 亡。 *33诊断标准l 1症状标准l (1)记忆减退 l (2)以思维和信息处理过程减退为特征的智力损害 l (3)情感障碍 l (4)意志减退 l (5)其他高级皮质功能受损，如失语、失认、失用或人 格改变等l (6)无意识障碍 l (7)实验室检查：如CT、MRI检查对诊断有帮助，神经病 理方面有助于确诊。*34诊断标准l 2严重标准 l 日常生活或社会功能受损。l 3病程标准l 符合症状标准和严重标准至少已6个月。l 4排除标准 l 排除假性痴呆（如抑郁性痴呆）、精神发育迟滞、归因于社会环境极度贫乏和教育受限的认知功能低下，或药源性智力损害痴呆的流行病学研究。*35痴呆与老年抑郁的鉴别*36l 原则：改善认知、控制精神症状、防治并发症和支持疗法l 1.改善认知或促智药物 l 多奈哌齐（donepezil）艾斯能（exelon）l 哈伯因（haboyin）l 2.促进脑代谢药l 氢化麦角碱（hydrogenated）其他药物l 3.对症治疗l 抗焦虑药物抗抑郁药物抗精神病药物l 做好生活技能的康复训练l 4.预防 加强健康宣教，早期发现早期治疗*37第二节 器质性精神障碍的护理*38l 潜在问题 l 1.生理功能方面 （1）睡眠紊乱 （2）体液平衡的潜在紊乱 （3）排便障碍l 2.心理功能方面 （1）感知觉障碍 （2）思维过程障碍 （3）焦虑 （4）恐惧 （5）潜在的暴力行为第二节 器质性精神障碍的护理*39l 潜在问题 l 3.社会功能方面 （1）语言沟通困难 （2）社交能力受损 （3）社会隔离状态 （4）自我概念紊乱：如角色功能失调 （5）自我照顾能力缺陷：进食、洗澡、穿衣、修饰、 上厕 （6）身体活动能力受损 （7）持家能力受损 （8）家庭功能受损谵妄的护理措施（一）一般护理1. 按时监测生命体征、意识、瞳孔、颅内压。2.满足患者生理需求：补充营养、水分、电解质 等，纠正或防止出现体液失衡；必要时静脉给予 。*40谵妄的护理措施l （二）保证睡眠：背部按摩、喝温牛奶、轻声交 谈；家属陪伴、去除房间暗影、夜间开小灯；正 常作息时间内治疗和活动l 慎用安眠药，以免掩盖病情。*41谵妄的护理措施l （三）护士的感觉与反应 尽管病人有时表现出 格，感觉让人不能容忍，但仍要保持冷静并细心 看护病人，最大限度地使病人了解现实，有助于 减轻焦虑与恐惧。 l （四）建立良好的沟通关系 用平稳、关心的态 度与其沟通，通过语言、非语言的沟通方式，使 病人理解护理人员愿意照顾他。*42谵妄的护理措施l （五）安全护理 l . 安全护理 处于谵妄状态的病人，对周围环境的 认知功能差，在幻觉、错觉以及妄想的影响下， 病人可表现情绪激动、恐惧，还可能因此而产生 冲动或逃避的行为，常会导致自伤、伤人的后果 。*43*44阿尔茨海默病护理措施l1. 护士的感觉与反应 病人严重的精神错 乱、躁狂的精神病状态、暴力和攻击行为 会使护士感到十分烦恼。*45阿尔茨海默病