机械通气新生儿肺功能的 动态监测及其临床意义广东省人民医院新生儿科 农绍汉 nongsh98hotmail.comPrevent VILI : CPAP Advantages of CPAP Inc. FRC Inc. Static compliance Dec. PVR Inc. PaO2FRCFRCCPVPV/PV/P4呼吸相关性功能的监测 肺功能的监测 肺容量监测：潮气量（VT），肺活 量（VC），每分钟通气量 功能残气量（FRC）肺顺应性 气道阻力 呼吸功 最大吸气压（MIP） 呼吸中枢功能 5呼吸相关性功能的监测 肺功能的监测（1） 肺容量的监测 潮气量（VT）：与性别、年龄和体表面积有关 新生儿仅为47ml/kg VT ：气管插管或气管切开后，RDS、肺水肿、肥胖及腹水 时呼吸浅快，药物致呼吸中枢抑制，肺实质病变，重症肌 无力和气道阻塞性疾病 VT ：代酸，颅高压，高通气综合症，VLBW儿改俯卧位 肺活量（VC）：在新生儿哭闹时测定近似值，正常 2030ml/kg 每分钟通气量：为VT与呼吸频率的乘积 正常值：250400ml/（kgmin） 反映代谢或呼吸状态 数值：常是呼吸窘迫的早期表现 6呼吸相关性功能的监测 肺功能的监测（2）功能残气量（FRC） 定义：正常呼气末时肺部的残余气量，即 肺泡内气量与解剖死腔内气量之和 RDS新生儿为320ml/kg，或占肺总量的 35%40% 常见影响因素体位改变 ：急性呼吸衰竭 ：机械通气时应用PEEP或CPAP7呼吸相关性功能的监测 肺功能的监测（3）肺顺应性包括胸部和肺脏的弹性总顺应性=潮气量/驱动压变化8呼吸相关性功能的监测 肺功能的监测（3）肺顺应性 正常成人胸廓总顺应性（CT）： 100ml/cmH2O，肺顺应性（CL）：200 ml/cmH2O ：呼吸衰竭，限制性肺部疾病，肺水肿 ，肺炎，小气道病变 ：机械通气时使用PEEP10呼吸相关性功能的监测 肺功能的监测（4）气道阻力 占总阻力的80% 一般呼气时气道阻力稍吸气时 成人：12 cmH2O/(LS) 正常足月儿：2040 cmH2O/(LS) RDS新生儿：吸气性阻力5595cmH2O/(LS) ，呼气性阻力140200cmH2O/(LS)12呼吸相关性功能的监测 肺功能的监测（4）气道阻力：呼吸衰竭，气管插管过长，气体流速过快，气管插管内粘液栓或液体（气道直径）13呼吸相关性功能的监测 肺功能的监测（5）呼吸功 定义：空气进出呼吸道时，用于克服 肺、胸壁和腹腔内脏器官阻力所消耗 的能量 正常成人平静呼吸时总氧耗量的5% ：顺应性或气道阻力受影响时，如 急性呼衰14呼吸相关性功能的监测 肺功能的监测（6） 最大吸气压（MIP） 成人正常值：-50-100 cmH2O 呼吸衰竭时 机械通气时若MIP-20cmH2O，脱机很难成功 呼吸中枢功能 常用P0.1表示 定义：平静呼气未阻断气道而吸气100ml时的口腔阻断压 可作为脱机的辅助参考指标 成人正常均值：0.25kPa（2.6cmH2O） ：神经肌肉疾病引起呼吸衰竭时，伴肺泡通气量和CO2 滞留 16呼吸机治疗期间的呼吸功能监测 一般监测 通气功能的监测 呼吸动力学监测 气体交换功能的监测 呼吸肌功能的监测 血流动力学监测 17呼吸机治疗期间的呼吸功能监测 一般监测 生命体征：T，RR，P，BP 物理检查：包括肺部和心脏检查 注意：紫绀、四肢末梢温度、甲床血液循 环按压试验（微循环），神志，腹部情况 胸部X-线和ECG 其他：三大常规、生化、血气监测，病 原学检查等 18临床观察 呼吸频率 3545bpm（3060bpm），平均38bpm出生1h后不应60bpm或持续30bpm 约2%的所有新生儿、20%的BW2.5kg的LBW儿存在某种形式的呼吸困难 男性发生率较高，约为女性的二倍 19呼吸机治疗期间的呼吸功能监测 一般监测 呼吸机自动监测 压力监测：峰压上限与下限 容量监测：分钟通气量，潮气量 FiO2及湿化器与气道温度20呼吸机治疗期间的呼吸功能监测 通气功能的监测呼吸频率潮气量每分钟通气量：为主 无效腔与潮气量之比等 40ml/k g图3-1 肺容量的划分70ml/ kg0 ml/kg呼吸速率描记仪不同体重新生儿自主呼吸时的 基本呼吸参数体重 (g)吸气流速峰值（ L/min）呼气流速峰值（ L/min）潮气量 （ml/kg）分钟通气量（ ml/min）百分位10th50th90th10th50th90th10th50th90th10th50th90th500-10000.81.32.10.50.91.63.25.48.32304006001000-25001.32.33.51.01.83.03.45.78.12504006002500-50001.83.25.21.62.94.82.44.77.21703005005000-150004.15.99.93.44.98.65.26.98.91802404002122呼吸机治疗期间的呼吸功能监测 呼吸动力学监测 基于呼吸机的呼吸力学监测 基于患儿的呼吸力学监测 病情稳定后的呼吸力学监测 23呼吸动力学监测（1） 基于呼吸机的呼吸力学监测气道峰压 吸气末压力（又称平台压） 平均气道压 气道阻力 内源性呼气末正压 压力和流速曲线的描记 广东省人民医院新生儿科24呼吸机肺力学监测意义 初步判断机械通气参数是否合适 动态了解患儿肺功能状态 观察患儿自主呼吸作功程度 病因提示 初步预测疾病进展 初步判断治疗效果 指导撤机26呼吸动力学监测（2） 基于患儿的呼吸力学监测 人-机相互作用 对心血管系统的影响 压力-容积曲线的监测27基于患儿的呼吸力学监测（a） 人-机相互作用新生儿是否舒适，呼吸机的触发设置， 流速，呼吸功，是否有人机对抗 吸气时腹肌紧张：吸气流速过高 调低或延长吸气时间 自主呼吸很强：应有较高吸气流速 方法：设置的吸气流速，改为压力支持 模式，改为减速波，在吸气初给予高流速28基于患儿的呼吸力学监测（b） 对心血管系统的影响血流动力学改变和液体潴留处理 精细调节血流动力学 合理应用利尿剂29基于患儿的呼吸力学监测（c） 压力-容积曲线监测 仅动态曲线左移或平坦：呼吸道阻力 两条曲线同时左移、平坦：胸肺顺应性 VT后或用PEEP时，胸肺顺应性，静态曲线 趋向平坦：肺泡已过度膨胀，易致气压伤 临床应用：PEEP设置高于曲线下段弯曲点， PIP低于曲线上段弯曲点 图3-2 压力-容量曲线初步了解患儿肺功能状态31正常呼吸系 统的压力容 积曲线 32肺压力-容积曲线流量-容积曲线：呼气时的滑雪板斜面效应 （正常足月儿，伴呼气阻力增高的早产儿）33BPD：用力呼气时流量明显受限34回弹性呼 吸功增加 ：RDS， 肺炎，肺 不张 呼气阻力 致呼吸功 增加：阻 塞性肺疾 病，如 MAS, BPD35初步判断机械通气参数是否合适广东省人民医院新生儿科37 肺静态压 力-容积曲 线（P-V曲 线） 低位拐点 压力常为 1218 cmH2O 高位拐点 压力常为 2632 cmH2O38广东省人民医院新生儿科39 肺静态压力-容积 （P-V）曲线 保护性通气策略 要求：设置PEEP 于低位拐点稍上 方，PIP高位拐点 稍下方，使肺通 气介于重充气/呼 气区域与过度充 气区域之间的安 全区域 既可避免高容积 伤，也可避免低 容积伤 40压力-容积（滞后）环 A点：肺膨胀不足。B点：肺膨胀理想。C点：肺 过度膨胀。D点：理想的肺呼气过程 41压力容积 滞后环 鸟嘴样改变：肺顺应性差，吸入压力不一定能VT 处理：降低PIP，消除环上鸟嘴样改变，RR42呼吸波形流程图例A示IT过长例B示IT过短例C示IT正合适 43流速描记可显示常见问题 A.充气过度：第1个呼吸波形显示气流 恒速，压力理想；第2个显示压力 ，提示肺充气过度B.内源性PEEP：第13个波形显示在 下一次吸气开始之前呼吸流速未降 至0，通过RR，呼气时间，呼 气末流速为0C.人-机不协调：第1次呼吸时压力波 形理想，气流恒速；第2次呼吸时 患儿用力吸气，波形；第3次 呼吸时，主动呼气与强制通气发生 对抗，压力波形在吸气末广东省人民医院新生儿科44持续气流而限定压力时正常 肺呼吸的压力-容积环 吸气相始于水平轴PEEP 基线，于吸气末在水平轴 上读出PIP值形状改变：肺顺应 性改变和肺部异常改 变（如肺不张或肺过 度充气）呼气时，容量、压力 。由于漏气，容量未归零依图可确定VT，PIP， PEEP连接PEEP和PIP的斜线即 为肺动态顺应性气管插管患儿呼气相气漏：呼气相未归零45病因提示47流速-容积曲线（1） 慢性阻塞性肺疾患 最大流速和各阶段流速均减低 下降段呈低幅突向容积轴 肺活量下降 早期小气道病变 与慢性阻塞性肺疾患基本相似 改变程度较轻，肺活量无明显改变 限制性通气障碍 流速大、肺活量小、曲线高耸和倾斜度大 48流速-容积曲线（2） 协助诊断上呼吸道阻塞的性质、部 位与程度如气管插管拔管后不久即出现潮式图 形改变，常见于大量分泌物滞留，曲 线呼气段表现为特征性的锯齿状改变 提示内源性PEEP：曲线的呼气段在 下一次吸气开始时突然终止不同流量限制下的流 量-容积曲线： A, 正常 B,呼气流量受限时的滑雪 板斜面曲线，如BPD C, 胸外气道阻塞，吸气、 呼气流量均受限，如声门 下狭窄或气管内插管变窄 D, 胸内吸气流量受限，如 腔内阻塞（近隆突处）或 异常血管压迫气管 E, 气道不稳定或气管软化 F, 流量不稳定，如气道分 泌物4950机械通气时压力- 容积曲线监测仅动态曲线左移或平 坦：呼吸道阻力两条曲线同时左移、 变平坦：胸肺顺应性VT后或用PEEP时 ，若胸肺顺应性，静 态曲线趋向平坦：肺泡 已过度膨胀，易发生气 压伤 51压力容积曲线 双线同时右移：肺 实质病变，见于张 力性气胸，肺不张 、肺水肿和肺炎等仅动态曲线右移： 气道内阻塞，如支 气管痉挛或分泌物 堵塞初步预测疾病进展BPD新生儿气道不稳定 （可能为气管支气管软化） 男性，GA26w，BW740g，剖腹产取出 母患妊娠期高血压症，产前1剂倍他米松 PS应用：产房，H12，H24 CMV初调：PIP16，PEEP4，VR40 D4：改CPAP；D7：重新插管，改CMV W4：诊断BPD 呼气性阻力作功增加，肺滞后环增宽53BPD新生儿气道不稳定 （可能为气管支气管软化）广东省人民医院新生儿科54呼 气 性 阻 力 作 功 增 加 ， 肺 滞 后 环 增 宽新生儿：BPD发作 （BPD ，可能的气道反应） 女性，GA27w，BW852g，顺产 母疑绒膜羊膜炎，产前抗生素应用，产前1 剂倍他米松 PS应用：产房，H12，H24 CMV初调（肺炎）：PIP18，PEEP5，VR40 D5：改CPAP；D8：重新插管，改CMV 频繁BPD发作：低氧血症，心率减慢 W4：诊断BPD 吸气性阻力作功增加，肺滞后环增宽55新生儿：BPD发作 （BPD ，可能的气道反应）广东省人民医院新生儿科56吸 气 性 阻 力 作 功 增 加 ， 肺 滞 后 环 增 宽肺损伤预防-肺开放策略 为肺保护性机