过期妊娠宜宾市第二人民医院 产科定义 “过期妊娠”是指从末次月经到孕42 0/7周，而“晚 孕”则指从41 0/7周至41 6/7周。2011年全美过期 妊娠总的发生率为5.5%。 过期妊娠在各人群中的发生率不同，部分上是由 于各地对于超过预产期妊娠的处理有所不同。 育龄的精确判断对于准确诊断和恰当处理晚期和 过期妊娠至关重要。 胎儿孕期监测和引产是目前降低与晚期与过期妊 娠相关的围产儿患病和死亡率的原因。 本文的目的是回顾现今对晚期和过期妊娠的理解 ，合理地根据研究结果对其处理提出指南，基于 共识和专家意见的其他指南依旧保留。病因学 大多数晚期或过期妊娠的病因不明。 但在观察性研究中，发现有若干高危因素与过期 妊娠相关，包括初产妇、既往过期妊娠史、男性 胎儿、孕妇肥胖。 对双胞胎的研究也提示遗传倾向对晚期或过期妊 娠的风险因素占23-30%。 某些胎儿异常可能也与过期妊娠相关，如无脑儿 和胎盘硫酸酯酶缺乏，但二者之间联系的确切原 因并不清楚。胎儿和新生儿风险 数项研究表明晚期和过期妊娠增加围产儿致病和死亡率。 瑞典一项大样本的足月产和过期单胎妊娠显示，过期妊娠 增加新生儿抽搐、胎粪吸入综合征、以及5分钟Apgar评分 4分的风险。孕42周以后分娩还明显增加新生儿重症监 护室的住院率。 管大多数晚期和过期妊娠的胎儿的生长情况与其孕周相适 应，但该孕周内妊娠发生巨大儿的风险大约增加两倍。巨 大儿发生率增加应该是过期产儿手术产、剖宫产和肩难产 率增加的原因。 过熟儿综合征占过期妊娠并发症的10-20%。过熟儿皮下 脂肪减少、缺乏胎脂和胎毛。羊水、胎儿皮肤、羊膜和脐 带粪染通常与过期产儿相关。 羊水过少在过期妊娠较小于42 0/7孕周妊娠更常见。妊娠 合并羊水过少与胎心异常、脐带受压、羊水粪染、脐带血 PH值小于7和Apgar评分较低相关。 尽管死产和新生儿死亡发生的绝对风险低，但关于各个孕 周死产和新生儿死亡的观察性研究显示，超过预产期随孕 周增加上述风险增加。一项大型评价胎儿和新生儿死亡率 的回顾性研究包括181,524例晚期和过期妊娠，结果显示 41周以后妊娠较40周妊娠的胎儿死亡率显著升高（OR 孕 41周、42周和43周分别为1.5、1.8和2.9。 在另一项包括171,527例分娩的回顾性研究中观察到，过 期妊娠较足月妊娠的死产率更高。死亡率的最低点在孕41 周，在孕43周的死产率较孕37周升高8倍。荷兰分娩登记 资料分析显示，与上述研究结果相似，死产率自37周（ 0.4/1,000）起至43周（11.5/1,000）明显升高。孕妇的风险 进入过期妊娠阶段，孕妇的风险也随之增 加。一项观察性研究显示，在晚孕和过期 妊娠女性中，随孕龄增加孕期及产时并发 症增加，如严重的会阴裂伤、感染、产后 出血和剖宫产率。 此外，有研究显示当妊娠接近过期时，孕 妇的焦虑增加。然而，在无合并症时，过 期妊娠之前进行期待是恰当的。临床意见和建议： 1.有哪些干预措施可以减少晚期和过期妊娠的发生？ 准确估计孕周会降低晚期和过期妊娠的诊断率。通过严格 的临床标准和早孕超声确定早孕孕周对准确诊断晚期和过 期妊娠。 数项研究显示，仅使用末次妊娠估计孕周和预产期不够可 靠，通常将正常妊娠误归入晚期和过期妊娠。 孕妇回忆不准确和排卵时间变化可能对依据LMP估计的孕 龄不准有关 另有研究显示，用超声确定月经日期可降低晚期和过期妊 娠的发生，同时也能提供协助产科干预。例如，当使用超 声确定LMP时间时，过期妊娠率从9.5%下降至1.5%。 胎膜剥离包括在盆腔检查宫口扩张时，用手指将胎膜从子 宫下段分离，能降低晚期和过期妊娠的发生。尽管关于胎 膜剥离的研究结果有矛盾之处，但最近的Cochrane综述 显示，胎膜剥离能显著降低超过孕41周的妊娠数目。 考虑行胎膜剥离的晚期或过期妊娠孕妇应 接受相关咨询，应了解该操作可能引起阴 道出血和不适。胎膜剥离的禁忌症包括前 置胎盘和其他阴道分娩的相关禁忌症。 关于胎膜剥离操作是否会增加B组链球菌感 染的资料不足。因此，应根据临床具体情 况判断是否对某孕妇行胎膜剥离。 2.晚期和过期妊娠期间是否应行 胎儿监测 目前尚无随机对照试验（RCT）证明孕期 胎儿监测能降低晚期和过期妊娠围产儿的 发病率和死亡率。 大多数超过孕产期胎儿监测的回顾性研究 从41周至42周开始检查。 根据现有的观察性研究结果，41 0/7及以上 孕周死产率增加，因此应自此开始孕期胎 儿监测。3.晚孕和过期妊娠应使用何种胎儿监 测的方法，检查的频率如何？ 胎儿监测的方法包括NST、CST、生物物理评分 （BPP）、改良BPP（NST+羊水测量）。 尽管表明41 0/7及以上孕周应行胎儿监测，但采 用何种方法及以何频率都尚无充分的资料予以确 定。 没有大型的RCT比较晚孕及过期妊娠时不同监护 方法之间的区别。 有一项小样本RCT（包括145例）结果显示，超 过42孕周时，使用BPP和改良BPP分娩是脐带血 PH值或新生儿预后无差别。 对5个关于胎儿监护的随机和半随机试验（共有2,974例高 危妊娠，包括过期妊娠）的Cochrane综述发现，BPP和 NST组之间，围产儿的死亡率无差异（RR 1.35; 95% CI,0.6-2.98）。 分析两项质量较高研究后显示，BPP组的剖宫产率更高， 但以此参与者较少的研究所得做出结论显然是有局限的。 一些小样本研究提示，过期妊娠时，每周两次胎儿监护较 每周一次更优，但该资料不足以得出确定的关于检查频率 的建议。 晚期和过期妊娠孕妇发生羊水过少的风险增加。数项研究 显示孕期超过预产时发现羊水过少的重要性。 尽管仅依据回顾性研究的有限资料，但目前的证据显示超 声评估羊水量发现羊水过少是可靠的。通常，羊水过少被 定义为单纯最深处羊水垂直深度小于等于2 cm（不包括脐 带和肢体），或羊水指数小于等于5 cm。 来自RCT的资料支持用最深羊水垂直深度小于等于2 cm诊 断羊水过少。这些试验的荟萃分析结果显示，在测量AFI 时，使用最深羊水池垂直深度方法诊断羊水过少，能降低 不必要的干预，且并不增加围产儿不良预后的发生。 一项包括7,582例高危妊娠的回顾性研究发现，羊水量减 少与胎儿死亡风险上升相关。如将羊水过少定义为最深羊 水池垂直深度小于3 cm，且见于过期妊娠时，羊水粪染、 胎儿发育受限、和胎心异常的发生率及剖宫产率升高。另 一项研究观察到，过期妊娠且羊水过少时，胎心异常（包 括胎心率减速及过快）发生增加。如果在41 0/7或之后的 孕周发现羊水过少，通常是分娩的指征。剖宫产应是符合 一般产科指征。4.对于晚期和过期妊娠，应在何时进 行引产？ 有几项RCT对超过预产期妊娠的期待治疗和引产 进行了对比。 最大的临床试验之一评估了3,407例孕41周及以上 单胎妊娠孕妇的围产期结局，她们分组接受引产 或期待治疗，每周进行2-3次胎儿监护。试验最基 本的结果为围产儿死亡率和新生儿患病率。其次 还包括剖宫产率。作者发现，期待治疗组的剖宫 产率更高，但在围产儿死亡率和新生儿患病率上 无差异。在另两项过期妊娠孕妇的RCT中，期待 治疗和引产组之间的围产儿死亡和类似的孕妇和 新生儿结局也没有差异。 对包括9,383例孕妇的22项RCT进行的Cochrane 综述中，对足月和过期妊娠期待和引产进行对比 ，引产与围产期死亡风险降低相关（17项研究共 7,407例孕妇），与剖宫产率降低相关（21项研究 共8,749例孕妇），与胎粪吸入综合发生率降低相 关（项研究共2,371例新生儿）。需行引产以防止 围产期死亡的例数为410。新生儿重症监护室住 院率无差异（10项研究共6,161例孕妇）。 总之，依据目前的流行病学证据，可考虑在41 0/7周至42 0/7周之间进行引产。考虑到围产期患 病率和死亡率均增加，建议42 0/7之后至42 6/7孕 周之前进行引产。5.剖宫产后阴道分娩对于治疗过期妊 娠有何作用？ 剖宫产后成功的阴道分娩与降低孕妇及新生儿患病率有关 尝试剖宫产后分娩（TOLAC）对于没有并发症的过期妊 娠是一个合理的选择。 一项大型的观察性研究显示，在预产期或超过预产期的孕 妇TOLAC并未增加子宫破裂的风险。 但与既往无剖宫产史的孕妇类似，随着孕周增加， TOLAC失败率从40周前的22.2%升至孕41周之后的35.4% 对于拟行TOLAC但既往没有阴道分娩的孕妇，等待自然 临产较引产更能避免子宫破裂风险进一步增加。 因此，对于既往无阴道分娩的过期妊娠孕妇，TOLAC不 失为一个选择，但对于这些孕妇应就其个人的风险进行咨 询，例如TOLAC失败和子宫破裂。 谢谢！