胰岛素注射技术对胰岛素治疗的影响严 励中山大学孙逸仙纪念医院内容提要 胰岛素治疗的现状 影响胰岛素治疗效果的原因及克服 依从性 注射不良事件的预防 注射装置的不断进步糖尿病自我管理现状调查糖尿病教育和管理学组发起的多中心横断面调查研究调研时间：2010年4月至2010年7月调研方案：面对面访问研究对象：糖尿病病程1年 的2型糖尿病患者入选途径： 途径一：通过院内开展的患者教育活动的患者 途径二：住院患者 途径三：门诊患者三种途径必须均有入选患者，但比例不限调研中心及分配： 参与医院（中心）：50个研究中心分布在29个省、直辖市 连续12个月的月均糖尿病患者就诊量在100人次以上医院 每家中心联系一家或多家二级/社区医院参与本研究 病例分配原则：1) 中心医院至少承担50%的病例调查数； 2)二级/社区医院完成的病例调查数不少于10%；用药方案使用胰岛素患者为61.6%，只用胰岛素者占23.5%；使用口服药患者为72.8%，只用口服药者占34.7%。用药情况 5961(100%)只用口服药2071(34.7%)胰岛素+口服药2269(38.1%)只用胰岛素1400(23.5%)不用任何药221(3.7%)胰岛素61.6%口服药72.8%Total Base=5961检测 指标理想良好差标准患者比 例平均 检测 值标准患者比 例平均检 测值标准患者比 例平均检测 值空腹4.4- 6.121.9%5.5 6.1- 7.055.3%9.8 餐后4.4- 8.020.3%7.0 8.0- 10.054.2%14.3 糖化7.551.4%9.9 Total Base=5961半数以上2型糖尿病患者血糖控制较差FPG (mmol/L) n=5399PPG (mmol/L)n=4977HbA1C(%) n=3480仅仅用OAD组组7.672.6310.834.017.721.94仅仅用胰岛岛素组组8.273.3011.674.648.662.47OAD联联合胰岛岛素组组8.423.2011.994.648.592.22未用药组药组7.583.0111.084.177.612.18使用胰岛素者的血糖控制更差！内容提要 胰岛素治疗的现状 影响胰岛素治疗效果的原因及克服 依从性 注射不良事件的预防 注射装置的不断进步胰岛素治疗三要素胰岛素治疗三要素 ： 关乎达标成败，缺关乎达标成败，缺 一不可一不可你是否曾怀疑过自己所注射的 胰岛素剂量真正被注入皮下 并发挥应有的作用？注射技术和装置对达标的影响注射技术和装置对达标的影响注射技术和装置注射技术和装置 影响胰岛素作用的发影响胰岛素作用的发 挥挥研究简介研究简介糖尿病患者中进行的最大规模的同类研究全球：171个中心、16个国、家4352名参与者中国参与者：488份问卷 来自10个城市的20个中心，每城市2个中心 沈阳、北京、天津、济南、郑州、南京、上海、杭州、广州、成都研究设计: 患者问卷调查（40个问题） 糖尿病教育护士同步问卷调查，包括注射部位检查 调查从2008年11月持续至2009年1月中国国际际 注射部位轮换轮换约41.1%的患者在同一部位过 于频繁注射，可导致皮下脂 肪增生21%的患者经常在同一部 位注射针头更新仅10.7%一针一换 28.5%每个针头重复使用10次 以上43.4%一针一换 10.6%重复使用10次以上疼痛感有时感觉到疼痛：51% 有时感觉到疼痛：36%中国注射现状与国际差距明显亟待提高中国注射现状与国际差距明显亟待提高针头重复使用影响注射剂量的准确针头重复使用影响注射剂量的准确 导致血糖控制不佳导致血糖控制不佳William H et al. Psychological Insulin Resistance in Patients With Type 2 Diabetes. DIABETES CARE, 2005(28): 2543-2545. 注射痛注射痛直接影响患者依从性注射痛直接影响患者依从性针头重复使用导致注射痛针头重复使用导致注射痛Chantelau E的研究表明：新针头重复使用的针头1.Bangstad H-J. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2009 Compendium.Pediatric Diabetes 2009:10(Suppl.12):82-99. 2.Chantelau E, et al. What makes insulin injections painful? British Medical Journal 1991;303: 26-27.针头重复使用会造成针头卷边反刺， 导致注射部位出血、擦伤， 增加注射痛注射过深至肌肉层导致注射痛注射过深至肌肉层导致注射痛1. Tubiana-Rufi N, et al Diabetes Care 1999 (22):16211625. 2 . Kreugel G, et al. Eur Diabetes Nursing 2007; 4(2):注射手法影响注射深度注射手法影响注射深度 从而影响胰岛素作用从而影响胰岛素作用研究1显示，当胰岛素注射入皮下脂肪增生的组织后，人们往往会一再增加胰岛素剂量，以达到控制血糖的目的1 Franzen I, J. Ludvigsson, Linkping 1997 Specific Instructions Gave Reduction of Lipomas and Improved Metabolic Control in Diabetic Children, Diabetologia Vol 40, Supplement 1: A615 (1997)脆性糖尿病或 “脂肪增生的成本是多少?”Dr. Treichel, Magdeburg研究介绍干预: 患者接受系统规范的注射技术指导: - 正确的部位轮换 - 一针一换 - 合适的针头长度 所有发生脂肪增生的部位做了标记，避开这些部位进行注射方法:患者入组前及2周研究结束后进行7点血糖法监测适当的胰岛素剂量调整严格遵循一针一换结果同日内血糖波动减少血糖值下降到理想范围患者的胰岛素日需要剂量明显减少总体医疗费用明显减少克服皮下脂肪增生每次患者就诊时，HCP都应检查注射部位，尤其是对已经出现皮下脂肪增生的患者。每个注射部位至少每年检查一次（儿童患者最好每次就诊时都检查）。应教会患者自 己检查注射部位，并培训他们如何识别皮下脂肪增生 (41, 137) A2用墨水笔在皮下脂肪增生部位相对的两个边缘（在正常和“橡胶样”病变的交汇处）做标记，测量、记录病变的大小以便长期随访。对于肉眼可见的脂肪增生，应拍照以便 长期随访 A3在脂肪增生组织恢复正常（需要数月至数年）之前，不得在该区域进行注射） (138, 139) A2由脂肪增生部位转换至正常组织进行注射时，通常需要减少胰岛素的剂量。实际减少 的剂量量因人而异，减量应在频繁测定血糖水平的指导下进行 (50, 139) A2 目前预防及治疗脂肪增生的最佳策略包括：选择纯化的人胰岛素、每次注射时进行部 位轮换、采用较大的注射区域以及不重复使用针头 (135, 136, 138, 140-142) A2 注射前必须检查皮肤不到1/3的患者在每次就诊时接受皮肤检查几乎1/3的患者从未进行过注射部位的检查开展与注射有关的患者教育是关键开展与注射有关的患者教育是关键患者认为认为 未被教育的主题题内容国际际%中国%注射深度2830针头长 度2839捏皮应捏多久3246针头 留置时间1724部位和时间 不应混淆3639防止气泡2044在注射器内混合胰岛素（针对 使用注射器的患者）4660混匀混悬胰岛素2714注射器/针头 只可使用一次1728注射器/针头 的安全处理2858注射角度90/452021规范注射有章可循规范注射有章可循医疗护理专业人员的职责注射所需面临的心理挑战儿童青少年成人注射治疗的教育注射部位护理胰岛素储存和混匀注射过程正确使用胰岛素笔正确使用注射器胰岛素类似物 27 (Suppl B): S89-S100.需要使用胰岛素的患者中, 超过25%的患者对注射感到焦虑DAWN*研究发现：胰岛素注射焦虑已成为糖尿病治效果的主要障碍简便 注射简便，减少注射的困扰无痛无痛舒适，提高生活质量安全理想的胰岛素给药装置的特征31剂量精准，避免误操作 注射器 胰岛素高压注射器 胰岛素泵 胰岛素笔：耐用型预充型胰岛素注射装置发展史上的“四部曲”传统的胰岛素注射装置注射器优点:价格便宜缺点：较高的注射技巧不能准确注射，携带不便注射时造成疼痛钱雅芬 上海铁道大学学报 Vol 21 No 9：92普通注射器经常出现剂量错误胰岛素高压注射器无需针头高压气流损伤胰岛素泵昂贵阻塞导管胰岛素注射装置胰岛素笔 根据糖尿病患者的实际需要专门设计 将药物和注射装置结合 使用简便、安全胰岛素笔已经成为世界上使用最为普遍的胰岛素注射装置1 欧洲约有4/5的糖尿病患者使用胰岛素笔 日本约有3/4的糖尿病患者使用胰岛素笔 中国（90%）和印度也有很多使用者DaCosta S et al. Diab Educ 2002;28(1):52-60胰岛素笔的优势胰岛素笔相对于传统的注射器有着显著的优势1，2: 使用方便 社会适应性 适合现代生活方式 减少低血糖事件总体降低医疗成本1.Summers KH et al. Clin Ther 2004;26:1498-1505 2.Cobden D et al. Pharmacotherapy 2007;27:948-962胰岛素笔比注射器更加精确小剂量胰岛素抽取，胰岛素笔的误差显著低于注射器医生 对患者的人文关怀 提高治疗的依从性 精确平稳控制血糖患者 改善生活质量 平稳控制血糖 易于进行自我管理胰岛素笔体现了患者和医生的相互支持和信赖患者的自我管理患者调查显示，胰岛素笔可大大增加胰岛素注射的准确性，增加治疗的舒适度，减少住院率，提高患者的生活质量患者使用调查根据入组前治疗方案的不同将372名患者分成5组所有组的患者都倾向于使用胰岛素笔，而不是注射器从未用过胰岛素组在效应性方面获益最大从未使用胰岛素笔患者组报告在方便性、灵活性和生活方式改善等方面改善最为明显Lee,et al clin therapy 1998 488-498胰岛素注射笔市场调研2005年，世界第一大笔式注射器生产商YPSOMED公司在德国和瑞士进行的深度市场调查，通过邮件和调查问卷的方式，向4000名糖尿病患者了解以下问题： 理想的胰岛素注射笔的外观？它应有的功能如何？How does the ideal insulin pen look like? Which functions should it offer? 现在使用的注射笔应该有哪些方面的改进？Which improvements should be realised on the actually utilised pens? 糖尿病患者对注射笔的要求是否因年龄、治疗方法等不同而存在差异？Are there different requirements of the diabetics in regards of age, therapy, etc.?Ypsomed AG | Gansulin Pen Training432005年1500份反馈（ 37%），研究取得很大的成果，我们亟需对市场上现 有的注射笔进行改进。以下是注射笔五个最重要的因素： The five most important factors named were:质量