垂体和垂体肿瘤影像复旦大学上海医学院附属华山医院放射科 姚振威 施莺燕 初曙光垂体的解剖和功能大小：0.5x1x1 cm 重 0. 5 g分部：腺 垂 体 远侧部 垂体前叶结节部中间部神经垂体 神经部漏斗部 垂体后叶基 本 情 况组成：各种内分泌细胞（形态、 功能不同）分泌：激素基 本 情 况垂体腺由垂体上、下动脉供血，垂体上动脉源于 颈内动脉床突上段和大脑后动脉，垂体下动脉源 于颈内动脉海绵窦段，并与对侧的垂体下动脉形 成吻合支，呈环状包绕神经垂体的漏斗部，垂体 上动脉供应结节隆突和垂体柄，而垂体腺前叶不 直接接受动动脉供血，而是由垂体的门门脉系统统供 血 垂体血供垂 体 病 变1，下丘脑-垂体后叶病变2，垂体前叶功能亢进或低下3，垂体腺瘤垂 体 病 变1，下丘脑-垂体后叶病变2，垂体前叶功能亢进或低下3，垂体腺瘤下丘脑-垂体后叶病变尿崩症 垂体性：垂体后叶分泌ADH减少(MRI：垂体后叶高信号消失）肾 性：肾小管反应性下降继发性：肿瘤、外伤、感染特发性：原因不明垂 体 病 变1，下丘脑-垂体后叶病变2，垂体前叶功能亢进或低下3，垂体腺瘤垂体前叶功能亢进、低下亢进：表现：巨人症、肢端肥大症高泌乳素血症柯兴 综合症病因：垂 体：肿瘤下丘脑：促垂体激素增加靶腺体：反馈抑制下降 低下：表现：Sheehan 综合症Simoid 综合症病因：75%以上垂体组织破坏（肿瘤、外科手术、外伤、血运障碍）垂 体 病 变1，下丘脑-垂体后叶病变2，垂体前叶功能亢进或低下3，垂体腺瘤垂 体 腺 瘤起源：垂体前叶、上皮细胞 性质：绝大部分为良性 侵袭性垂体腺瘤（侵及硬膜、颅骨、蝶窦）（垂体腺癌：细胞浸润脑组织、远处转移） 大小分类： 微腺瘤（小于1 cm ）大腺瘤（大于1 cm ） 病理分类：过去（HE 染 色） -嫌色、嗜酸、嗜碱、混合现在（免疫组化） -7种1，催乳素细胞腺瘤：30%-闭经-泌乳综合症2，生长激素细胞腺瘤：25%-巨人症、肢端肥大症3，促肾上腺皮质细胞腺瘤：15%-柯兴 综合症4，促性腺激素细胞腺瘤：5%5，促甲状腺细胞腺瘤：1%6，多激素细胞腺瘤：12% GH+PRL7，无功能细胞腺瘤垂体腺瘤（2000年 WHO分类）Solcia E, Kloppel G, Sobin LH. Histological Typing of Endocrine Tumors.ed2. Berlin: Springer, 2000:17 WHO2000年垂体腺瘤按手术和影像表现分类1 部位1.1 鞍内1.2 鞍外（鞍上、蝶窦、鼻咽、海绵窦等）1.3 异位2 大小2.1 微腺瘤(10mm)2.2 大腺瘤（10mm）3 生长方式3.1 膨胀性生长3.2 侵润硬脑膜、骨骼、神经或脑组织3.3 转移（沿脑脊液通路播散或全身转移），罕见Solcia E, Kloppel G, Sobin LH. Histological Typing of Endocrine Tumors.ed2. Berlin: Springer, 2000:17 海绵窦侵犯的Knosp分级标准0 肿瘤外缘不超过颈内动脉内缘切线1肿瘤外缘位于颈内动脉内侧缘切线与颈内动脉间线之间，海绵窦内间隙消失2肿瘤外缘位于颈内动脉间线与颈内动脉外侧缘切线之间， 海绵窦上下间隙增强减少或消失3肿瘤外缘位于超越颈内动脉外侧缘切线，海绵窦上下间隙消失，颈内动脉被部分包裹4 颈内动脉海绵窦段完全为肿瘤所包裹Knosp E, Steiner E, Kitz K, et al. Pituitary adenomas with invasion of the cavernous sinus space: a magnetic resonance imaging classification compared with surgical findings. Neurosurgery 1993;33:610-617 正常垂体及腺瘤影像学表现正常垂体影像学表现基本情况两侧：基本对称、5%垂体柄可偏位上缘： 平坦型凹陷型隆起型：妊娠、月经期及青春期高度：2-8 mm性别：差异不大年龄：50岁后高度略减低CT：横断面：显示欠清冠状面：平扫与脑白质密度相似增强后均匀明显强化正常垂体影像学表现MRI： 矢状面、冠状面1，多数1 cm以内2，T1WI、T2WI 等信号3，垂体柄居中4，强化均匀垂体腺瘤CT表现微腺瘤：稍低密度灶，低强化；CT较难发现大腺瘤：1，鞍区肿块2，边缘多数清晰3，平扫近等高密度、增强后明显强化4，可有囊变、出血，少有钙化5，可向周围生长 微腺瘤1，鞍隔膨隆、鞍底下陷、鞍内结节影2， T1WI略低信号、T2WI略高信号3，增强: 低信号:强化低于正常垂体（垂体先于肿瘤强化）等信号:扫描延迟4，薄层动态增强:早期呈低信号5，垂体柄偏移 垂体腺瘤MRI表现大多数垂体腺瘤由门脉供血，在增强早期垂 体腺瘤的强化低于正常垂体组织，垂体微腺 瘤的强化多迟于正常垂体腺前叶 有文献报道34.6%的垂体腺瘤可表现为早于垂 体腺前叶的强化，可能与肿瘤由动脉直接供 血或肿瘤内动脉扩张或肿瘤新生血管有关 Anderson JR, Antoun N, Burnet N,et al. Neurology of the pituitary gland. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999 ; 66: 703-721 Mastronardi L, Guiducci A, Spera C, et al. Ki-67 labelling index and invasiveness among anterior pituitary adenomas:analysis of 103 cases using the MIB-1 monoclonal antibody. J Clin Pathol 1999 ;52:107-111 Newton等认为静注Gd-DTPA后扫描越早、越快，垂 体微腺瘤的检出率越高。由于微腺瘤的强化晚于正 常垂体前叶组织，于静注Gd-DTPA早期可见垂体微 腺瘤和垂体前叶组织之间的对比度最高，而在扫描 晚期，两者之间的对比度下降 Newton DR, Dillon WP, Norman D, et al. Gd-DTPA- enhanced MR imaging of pituitary adenomas. AJNR 1989; 10: 949-954 Elster AD. High-resolution, dynamic pituitary MR imaging: standard of care or academic pastime? AJR 1994 ; 163: 680-682 动态增强 正常腺垂体强化峰值见于58.5 28.4秒 垂体腺瘤的峰值见于117.3 39秒v腺垂体的强化程度为(204.4 77.2) %v垂体腺瘤的强化程度（147.7 91.6）%垂体腺瘤和垂体腺的信号强度最大对比见于 70 50.6秒，对比程度为（49 16）% 常规SE序列扫描的病灶检出率为30% 动态早期扫描的病灶检出率为55% 晚期扫描的病灶检出率为35% ABCD垂体微腺。A、平扫示垂体腺左侧份见低信号类圆形病灶；B-C、 动态增强扫描。 B 早期，可见垂体左侧份病灶强化程度较正常垂 体腺低。C 随着时间的延长，垂体左侧病灶边缘渐模糊。 D、延 迟扫描示垂体内病灶显示不清ABCD垂体微腺瘤。A 、平扫示垂体腺内未见异常信号；BD、动态增 强扫描。BC、示垂体左侧可见界限不清之稍低强化灶。D 、略 延迟垂体内低强化灶不明显。一组267例垂体腺瘤 向鞍上发展者占 90.3% 向鞍下生长者占 26.6% 向鞍旁生长者占 39.9%各组不同病理类型中，促性腺激素腺瘤95%向 鞍上生长, PRL腺瘤55.7%向鞍旁生长, 40.3% 向鞍下生长垂体大腺瘤Hagiwara等比较了174例垂体腺瘤MR特征，发 现GH腺瘤较其他非GH组垂体腺瘤更易向鞍下 生长，PRL组腺瘤较非PRL组更易向鞍旁侵犯 （40% vs 22.8%） Hagiwara A, Inoue Y, Wakasa K, et al. Comparison of growth hormone-producing and non-growth hormone- producing pituitary adenomas: imaging characteristics and pathologic correlation. Radiology 2003;228:533-538 Kehrli等认为蝶骨内的引流静脉与中央静脉 相通可能是部分垂体腺瘤不向鞍上生长而首 先侵犯蝶骨的原因Kehrli P, Ali M, Reis M Jr, et al. Anatomy and embryology of the lateral sellar compartment (cavernous sinus) medial wall. Neurol Res 1998 ;20:585-592 MRI特点 多为椭圆形，但可呈不规则形或分叶状 部分形成“腰身征” T1W稍低信号，T2W略高信号 增强扫描后明显强化 可有出血、坏死、囊变 垂体腺瘤出血的发生率为20-30%，以大腺瘤多见 垂体腺瘤出血的机理，有作者假设设出血是由于鞍隔 切迹压压迫肿肿瘤供血动动脉使其血供中断所致；亦有作 者认为肿认为肿 瘤血管基膜不连续连续 或肿肿瘤生长过长过 快导导致其 血供不足，是造成肿肿瘤坏死、出血的原因 Elster AD, Chen MY, Williams DW 3rd, et al. Pituitary gland: MR imaging of physiologic hypertrophy in adolescence. Radiology 1990 ;174:681- 685 T1WT2WC+侵袭性垂体腺瘤 垂体腺瘤向上侵犯视交叉、三脑室，向鞍底 侵犯蝶窦或更远的结构以及颈内动脉被包绕等提 示垂体腺瘤具有侵袭性 有6-45.5的垂体腺瘤具有向周围结构侵袭的 特性，属侵袭性垂体腺瘤 这类垂体腺瘤可超越垂体窝，侵犯周围的海绵 窦、硬膜等组织，向下破坏蝶窦、斜坡，可向筛 窦、鼻咽等方向生长；向上侵犯视交叉、三脑室 甚至可侵犯下丘脑、颞叶，少数垂体腺瘤可沿脑 脊液播种 一般认为肿认为肿 瘤细细胞在镜镜下浸润润硬膜为为垂体 腺瘤具有侵袭袭性的金标标准 垂体腺瘤镜下浸润硬膜很常见，与肿瘤的大 小呈正相关，垂体微腺瘤镜下硬膜浸的发生率为 24-66，巨大腺瘤（40mm）硬膜浸润发生 率占55-94%，无激素性腺瘤发生硬膜浸润较功 能性腺瘤更为常见，分别为50%和30-35% 选用WHO推荐的外科肉眼下肿瘤浸润硬膜 或海绵窦血管为金标准符合常规医疗工作 Meij BP, Lopes MB, Ellegala DB, et al. The long-term significance of microscopic dural invasion in 354 patients with pituitary adenomas treated with transsphenoidal surgery. J Neurosurg 2002 ;96:195-208Cattin F, Bonneville F, Andrea I, et al. Dural enhancement in pituitary macroadenomas.