婴幼儿先心病 术后监护处理原则上海交通大学医学院附属 上海儿童医学中心心胸外科 史珍英 2008.10.14 背景n低龄、低体重化n心脏畸形复杂化n手术方案多样化n监护治疗个体化ATS 2007;83:1438SCMC 新生儿术后情况n低心排综合症 19.0%n心律失常 8.4%n低氧血症7.7%n肺炎12.0%n肾功能衰竭4.2%n膈肌麻痹2.1%n败血症1.4%n延迟关胸50%n多巴胺66%，米力农 64%n肾上腺素40%n硝酸甘油20.7%n硝普钠14%n呼吸机使用平均 96hrn监护室滞留平均 8dTGA术后24h心排量变化TOF术后心排指数变化法洛四联症术后低心排趋势 史珍英 2002一、心功能评估方法n有创监测qCVP,LAP, RAP, CVP, ABPq肺动脉热稀释导管, PiCCOq SvO2,乳酸n无创监测qEKG: 心率, 心律, S-T段qNBP, SpO2, ETCO2qNiCO动脉血压q脉压差增宽（动脉导管未闭、主肺 动脉窗、主动脉返流、B-T分流）q动脉搏动减弱(血管收缩或低心排)q低血压通常是病理性的(低平波、 不规则波、圆钝波）血压 灌注Percent of control1001208060Vascular resistanceBlood pressureCardiac output经胸心内置管监测右房压监测n反映右心室顺应性、三尖瓣功能、右心室 负荷右房SaO2：n正常RA SaO2 69.1 - 81.4% 平均78.4%n测RA、PASaO2，阶差 5% LR分流?左房压监测p反映左室前负荷,有效循环容量指标p压力左心功能不全， MR、 MS、LVOTO、AI、LR分流，心包填塞，容量过多，A-V Bp波形高大V波MR ，异常波MS肺动脉压监测n监测PA压力变化,诊断治疗反应性肺高压 及危象n带热敏电阻探头导管测定心排量n测定PvO2 反映组织氧供/氧利用关系n80%,与RA阶差5%,示LR分流 ?14心排血量测定方法Ficks 法稀释法 (热稀释)Doppler 超声法生物阻抗法动脉脉冲轮廓分析法（PiCCO）PICCO导管脉搏曲线分析n利用动脉压力曲线、 心率、顺应性和曲线 的形状分析n需要中心静脉导管和 置于大动脉的导管Picco采用热稀释技术 测定心排量，通过分析动脉压力波形曲线下面积与CO存在的一 定关系，获得连续心排量（PCCO)PiCCO从中心静脉注射 室温水或冰水，在大动 脉内测量温度时间变 化曲线，测量全心相关 参数、血管阻力变化PICCOPICCO乳酸监测n n血中乳酸含量血中乳酸含量 1.5 mmol/L1.5 mmol/Ln n组织灌注指标，与低心排相关组织灌注指标，与低心排相关n n乳酸变化趋势能预测病人预后乳酸变化趋势能预测病人预后（变化率（变化率 0.75 mmol/L.h 0.75 mmol/L.h ）术后血清乳酸变化率与转归 0.75 mmol/L/hr w/ death or ECMO 89% Sensitivity 100% Specificity混合静脉血氧饱和度SvO240%提示CO下降，组织氧输送不足（SaO2S- SvO2）/SaO2 ) 氧摄取率 反映氧输送和氧需求的关系 50死亡率术后PvO2与SvO2关系法洛四联症术后低心排趋势 史珍英 2002CI与SvO2的关系Tibby SM, et al. Arch Dis Child 2003;88:46混合脑氧饱和度v近远红外光谱仪 (NIRS)v评估脑氧输送和消耗 之间的平衡v无创心输出量的指标INVOS脑氧仪INVOS脑氧仪超声心动图n 评估心脏收缩和舒张功能n 测量左心室射血分数n 心排量计算和热稀释法结果相近n 组织 Doppler 分析n 经食道超声心动图p 优化前、 后负荷p 尽快诊断残余心脏缺损p 预防低氧血症, 贫血, 酸中毒p 轻度低温、镇静、肌松，降低氧耗p 合理使用改善心功能的药物二、心功能不全处理右心功能不全 n诱发因素心肌保护欠佳、右心室切开、异常肌束切 除、肺动脉瓣和三尖瓣重度返流n解剖结构形成复杂的几何形态，难以用传 统的方法监测右心功能 n急性右心室限制性生理状况 n右室收缩、舒张功能障碍判断：n心超检查心房收缩期有无前向舒张期肺 动脉血流n右室僵硬、舒张充盈受损，心排指数降低右室限制性生理右室限制性生理右室限制性生理表现：n右室高压累及左室灌注及顺应性n依赖右房收缩（右室功能下降）n对胸内压变化所致的静脉回流极其敏感n心功能恢复慢，需长时间强心药物nICU滞留时间延长心房水平右向左分流 n心房水平创建右 左分流n维持左室心排出量及氧输送n磷酸二酯酶抑制剂有益 n减容手术 （Glenn术） 肺动脉高压n占左向右分流 69% 、瓣膜病 74%n术后肺血管阻力增高的危险因素:.生后1-2天的新生儿.肺静脉高压的婴儿和大龄儿童.合并PVR增高的婴儿和大龄儿童.心导管资料提示器质性肺高压 .机械性梗阻.肺实质病变，左房压增高，血粘度增高Rashid A, et al. Arch Dis Child 2005;90;92-98肺血管疾病和先心病 手术适应证COCOPVRPVRShuntShunt可手术艾森门格综合征?肺血管阻力增高的影响因素n肺泡低氧 n血PH值 n血管活性物质 n体外循环n神经系统的调控n肺实质和胸廓疾病n机械通气n原发疾病肺动脉高压治疗进展：前列环素及其类似物依前列醇,Epoprostenol（静脉）贝前列素,Beraprost（口服）依洛前列素,Iloprost（吸入） 内皮素双重受体阻滞剂（A,B受体）波生坦, Bocentan（口服） 磷酸酯酶抑制剂 III、V、氨力农 米力农 西地那非 (Sildenafil) 钙离子拮抗剂 INO Sildenafil 防止INO撤离中的反跳现象Atz AM, et al. Anesthesiol 1999吸入Iloprost疗法SCMC资料Pp/PsCI联合治疗的前景Milrinone and nitric oxide: combined effect on pulmonary artery pressuresMilrinone and nitric oxide: combined effect on pulmonary artery pressuresafter cardiopulmonary bypass in children after cardiopulmonary bypass in childrenKhazin et al. J Cardiothorac Vasc Anesth 2004;18:156Khazin et al. J Cardiothorac Vasc Anesth 2004;18:156Sildenafil augments the effects of inhaled nitric oxideSildenafil augments the effects of inhaled nitric oxide for postoperative pulmonary hypertensive crisisfor postoperative pulmonary hypertensive crisisAtz AM, et al. JTCVS 2002;124:628Atz AM, et al. JTCVS 2002;124:628The additive pulmonary vasodilatory effects of inhaled prostacyclin and inhaledThe additive pulmonary vasodilatory effects of inhaled prostacyclin and inhaledmilrinone in postcardiac surgical patients with pulmonary hypertension milrinone in postcardiac surgical patients with pulmonary hypertensionHaraldsson A, et al. Anesth Anal 2001;93:1439Haraldsson A, et al. Anesth Anal 2001;93:1439INO/Sildenafil/Iloprost/Bosentaning术后低心排治疗进展 n钙增敏剂 增加心肌收缩蛋白对Ca+敏感性促进钙与心肌肌钙蛋白C的结合不增加心肌耗氧量、钙超负荷不导致心律失常、细胞损伤不损害舒张功能、不延长舒张期时间具有PDE抑制作用、改善前后负荷钙增敏剂 Calcium sensitizern药物：EMD-53998, MCI-154,左西孟旦MCI-154 对慢性缺血性心衰治疗有利（日本）抗休克治疗（中国）左西孟旦 对低心排治疗有效（美国）口服/静脉药代学相似（中国）治疗CHF血流动力学改善（中国）PDE III 抑制剂nPDE III 抑制剂 正性肌力作用 兼具扩血管功能n对心率影响小，心律失常发生率低n可预防 LCOS 的发生n负荷量可导致低血压米力农对新生儿、小婴儿n防治术后低心排有效且安全性较好n明显降低低心排的发生率相对危险性下降 55（P=0.023）n新生儿应用米力农需复查肌酐清除率n以避免过度和过久的血管扩张 （Prophylactic Intravenous use of Milrinone After Cardiac Operations in Pediatrics，PRIMACORP） 脑钠肽Natriuretic Peptides松弛静脉和动脉平滑肌利尿作用阻断心脏交感神经兴奋性 疾病的诊断和预后的生化指标治疗药物脑钠肽（BNP）药物 ： 奈西立肽（Nesiritide）卡培立肽（carperitide） 降低PCWP和SVR 增加CO/CI/肾血流量、肾小球滤过率， 用于CHF治疗Plasma NT-proBNP levels higher than 115 pg/ml can be used as a marker of RV dilatation and dysfunction.脑钠肽（BNP）精氨酸血管加压素 （arginine vasopressin）p儿茶酚胺类耐药的低血压p在受体位点增加儿茶酚胺类药物的反应低剂量糖皮质激素n一项回顾性研究：术后24h内给予糖皮质 激素可明显减少正性肌力药物的剂量n氢化可的松 50mg/m2/day甲状腺激素n研究提示:T3可改善LCOS的血液动力学指标n随机化研究:术后补充T3可增加心输出量临床研究 HR1 (n=14, 房率、偶有P波夺获JET发生在术后 24 - 48 hr多见于室缺修补 ( AV canal 、 TOF 、TGA 、 TAPVC、Fantan 术后 ）年龄多小于 2岁可能与术后 低镁血症有关儿茶酚胺类药物可能 诱导或增加 心率病程具有自限性特征JET的处理低温治疗：降温控制中心体温3435度，持 续12天抗心律紊乱药物：胺碘酮、普鲁卡因酰胺、地高辛、心律平、麻醉状态: 镇静、肌松、扩血管电生理治疗: 食道调拨、使快速变为中速JET抗心律失常药物n影响膜通道 Na离子（ 利多卡因、普鲁卡因酰胺、普罗帕酮）K 离子（胺碘酮、索他洛尔）Ca+离子（维拉帕米）婴儿慎用n影响受体 - 受体（艾司洛尔、心得安、）M2 受体 （阿托品）nNa+-K+-ATP泵 （地高辛）三、呼吸辅助策略n心肺功能互交影响n机械通气策略n撤机失败的相关原因 心脏术后肺功能的