美国克利夫兰癌症研究中心大中华区援助基金申 请 表援助对象（申请受助的患者请认真阅读以下条款）1、本次援助对象：肿瘤康复需求者（乳腺癌、前列腺癌、肺癌、肝癌、白血病患者优先）。2、遵守中华人民共和国有关法律、法规。3、军烈属、家庭困难者、病情严重者优先（需出示相关证明）。4、受助者需义务协助援助方进行相关宣传推广（分享受助感受）。5、以上所列条款，授予机构可视个别申请而拟定所需审查文件。申请人资料（请认真填写以下个人资料，并保证相关信息的真实性）姓名出生年月性别联系电话详细地址身份证号码本人符合申请条件，并自愿接受援助， 同时愿意接受援助机构的核实。援助机构意见：受助者签字：中心领导签字：附注： 1、受助者填写申请表后，在工作人员的指导下填写个人情况表，并附病人照片及病史； 2、援助机构根据援助原则对申请人进行核实与综合评审（审核方式：电话、家访、社会调查等）；3、援助机 构在 10 个工作日内根据患者申报材料和病情出具初审意见审批；确定援助对象和援助金额； 4、援助机构向申请人下发申请回复； 5、如申请未获批准，援助机构有权保留所递交的有关材料，恕不退还。日期:编号：