化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎purulent meningitispurulent meningitis病例分析病例分析患儿，男，4岁，以“流涕3天伴发热、头 痛1天，呕吐3次”为代述入院于 2006.11.2.10Am。入院体检：T37.8 ， P110次/分， R26次/分，W18Kg，发育 正常，营养中等，神志清，精神差，面 色黄，口唇苍白，呼吸节律齐。皮肤黏 膜无出血点，无皮疹，皮肤弹性好，皮 肤较温暖，浅表淋巴结不大。颈抵抗（+），心肺听诊无异常，腹软， 肝脾不大，神经系统：布氏征（+）、克 氏症（+）、右侧巴氏征（+），膝反射 亢进。辅检：血常规WBC14.3,N0.788 L0.108. CSF涂片查到G+/G-。腰穿查CSF：WBC2300 N0.95 L0.05微混，潘氏（+），糖1.16mmol/L,蛋白 1210.4mg/L.1.请说出诊断 2.诊断依据病情演变病情演变晚9时开始昏迷，急查血常规、生化，结果血小板急剧下降至36万，10时开始抽搐，凌晨3时患儿全身瘀点、斑，呼吸困难。第二天清早转院，9时因肺出血、多脏衰死亡。从如下几个方面介绍化脑从如下几个方面介绍化脑：1.定义 2.病因 3.病理病理 4.临床表现 5.常见并发症 6.实验室检查 7.诊断与鉴别诊断 8.治疗及治疗原则概述概述化脓性脑膜炎 （ purulent meningitis）是小儿时期常见的由化脓菌引起 的中枢神经系统急性感染性疾病，以 婴幼儿发病居多。病死率(5%-15%)和神经系统后遗 症(1/3)较多。病因病因病原菌1、常见化脓菌：1） 流感嗜血杆菌、 2） 肺炎链球菌、3）脑膜炎双球菌 4）金黄色葡萄球菌 2、与年龄的关系： 1）新生儿-12岁的儿童：肺炎链球菌+脑炎双球菌机体的免疫状态与解剖缺陷、机体的抵抗力弱： 、免疫功能低下：长期应用皮质激素原发免疫缺陷病 、血脑屏障功能差4、先天畸形：脑脊膜膨出、先天或获得的皮肤窦道使脑脊液（珠网膜下腔）与外界相通脑脊膜膨出脑脊膜膨出脑脊膜膨出脑脊膜膨出MRIMRI传播途径传播途径 1.最常见的途径是通过血流，即菌血症 抵达脑膜微血管。 2.致病菌大多由呼吸道入侵血流 3.少数为临近组织感染扩散而来 病理病理1.细菌毒素+多种炎症相关细胞因子作用下 形成以软脑膜、蛛网膜、表面脑组织为主的 炎性反应2.炎性反应：表现为广泛血管充血、大量中性粒细胞的浸润纤维蛋白渗出弥漫性血管源性和细胞毒性脑水肿 3.炎性渗出物：主要在大脑的顶部表面 逐渐蔓延到大脑基底部和脊髓表面临床表现临床表现 不同细菌的化脑，大致相同（典型表现）1.病史： 病前数日上呼吸道或消化道感染史 2.起病急；发热、呕吐 3.急性脑功能障碍表现：表情淡漠、烦躁不安、嗜睡、惊厥等 4.颅内压增高：头痛、呕吐，婴儿前囟饱满、 头围 增大 重时 脑疝 呼衰 5.脑膜刺激症：颈强最多见+Kernig, Brugzinski征新生儿及小婴儿化脑的特点：多不典型，与典型症状的差异处： 、中枢感染症状: 发热可有可无、可 高可低 、颅内压增高可不明显:不述头痛，仅有吐奶和尖叫 、惊厥可不典型：面部、肢体局灶或多灶抽动4、脑膜刺激症状不明显：前囟门紧张，腰穿才能确诊（思考：脑膜刺激症状产生的机理？）常见并发症硬脑膜下积液1.年龄：1岁小儿，前囟未闭，发病率达85%-90%2.诊断依据：1）化脑有效治疗48-72小时后，体温不退或退而复升2） 颅内压增高症状无好转，甚至进行性加重3） 头颅透照检查（+），CT诊断证实4） 硬膜下穿刺：渗出液2ml, Pr 40mg/l脑室管膜炎1.年龄： 多见治疗延误的婴儿2.诊断依据：1）有效抗菌素下发热不退；惊厥和意识障碍不改善；2）进行性加重的颈强+角弓反张3）脑脊液不恢复正常4）脑室扩大（CT)5）确诊依据：侧脑室穿刺csf示异常6）死残率高脑积水：1.产生：渗出物堵塞脑室内（导水管、侧脑室、正中孔）脑脊液流出障碍2.诊断依据：1）烦躁不安，嗜睡、呕吐惊厥，头颅进行性增大、骨缝分离、前囟饱满2）头颅破壶音（+） 3.预后：智力落后和神经功能倒退脑积水脑积水1.产生：炎症刺激垂体分泌抗利尿激素引起 低钠血症+低渗透压加重脑水肿2.表现：惊厥和意识障碍加重低钠血症：实验室检查实验室检查1、血常规：白细胞总数明显升高，以中性粒细胞为主。 2、 脑脊液检查： 1）外观：浓性浑浊 2）压力：升高 3）蛋白：升高 4）细胞数：成百上千，以中性为主 5）糖、氯化物：均降低 6）细菌涂片：细菌（+）3、血培养：帮助寻找致病菌4、皮肤淤斑、淤点找菌：发现脑膜炎双球菌的简便方法5、特异性细菌抗原检查：）对流免疫电泳（CIE）免疫荧光试验）酶联免疫吸附试验（ELISA）乳胶凝集试验（LA）诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 诊断： 早期诊断:决定预后的关键， 确定诊断的依据:CSF检查1. 掌握不同年龄发病特点。 2. 急性发热、惊厥、意识障碍、颅压升高、脑膜 刺激征和CSF 异常)-诊断依据。 3. 病原菌检查。鉴别诊断1、病毒性脑炎 2、结核性脑炎 3、隐球菌性脑膜炎：CSF 的改变和结脑类似，但 病情 进展慢+颅内压升高严重和持续,墨汁染色找到菌治疗及治疗原则治疗原则：早期、联合 、足量、足疗程 易透过血脑屏障的抗菌素疗程：1014天1.脑膜炎球菌者7天；2.金黄色葡萄球菌革兰阴性杆者21天3.并发症更长1、病原菌未明时的治疗1）氨苄青霉素300mg/Kg/d+氯霉素100mg2) 氨苄青霉素300mg/Kg/d+青霉素40-80万 u/Kg/d3）因氯霉素可引起灰婴综合征，多用三代 先锋霉素类代替氯霉素，如：头孢曲松 钠、头孢噻肟钠等。抗菌素的选择2、病因明确后，应针对病原菌选用敏感抗生素进行治疗1）肺炎链球菌：青霉素20-40万 u/Kg/d2）脑膜炎球菌：青霉素+三代先锋3) 流感嗜血杆菌：氨苄青霉素200mg/Kg/d3、肾上腺皮质激素的应用：用抗生素同时 1）用量：地塞米松0.6mg/Kg/d,用2-3天。2）目的：退热降低颅内压减轻感染症状防止粘连4、对症及全身支持治疗：惊厥、水电解质紊乱5、并发症的治疗：脑积水、硬膜下积液、脑室管膜炎等课后复习题：课后复习题：1.引起化脑的常见致病菌？ 2.化脑典型CSF的变化？ 3.常见的并发症？ 4.硬膜下积液的诊断依据？ 5.化脑治疗原则及疗程？