抗菌药物应用的原则与指征抗菌药物应用的原则与指征 华中科技大学同济医学院附属同济医院华中科技大学同济医学院附属同济医院申正义申正义 抗菌药物应用指征抗菌药物应用指征 临床诊断为细菌感染或确诊为细菌感染临床诊断为细菌感染或确诊为细菌感染 临床诊断为真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝临床诊断为真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、立克体、螺旋体、军杆菌、支原体、衣原体、立克体、螺旋体、军团病、原虫等感染团病、原虫等感染 尽早确立感染病原菌及药物敏感性尽早确立感染病原菌及药物敏感性提高标本送检率、标本合格率、重复送检率提高标本送检率、标本合格率、重复送检率 提高送检标本阳性率、鉴定水平、报告准确可提高送检标本阳性率、鉴定水平、报告准确可靠的药敏结果靠的药敏结果 掌握致病菌谱及耐药动向掌握致病菌谱及耐药动向 金黄色葡萄球菌与凝固酶阴性葡萄球菌产酶株金黄色葡萄球菌与凝固酶阴性葡萄球菌产酶株与甲氧西林耐药葡萄球菌（与甲氧西林耐药葡萄球菌（Methicillin Methicillin Resistant StaphylococcusResistant Staphylococcus，MRSMRS）甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA) (MRSA) 甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌 (MRCNS)(MRCNS) 肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌产超广谱大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌产超广谱-内酰内酰胺酶（胺酶（extended spectrum beta-lactamases,extended spectrum beta-lactamases,ESBLs ESBLs）肠杆菌属、枸橼酸菌属、沙雷菌属等肠杆菌属、枸橼酸菌属、沙雷菌属等 非发酵菌非发酵菌铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌等菌等一、青霉素类一、青霉素类 杀菌、低毒、广谱、价廉杀菌、低毒、广谱、价廉1. 1. 青霉素青霉素G G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青 霉素霉素V V溶血性链球菌溶血性链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌草绿色链球菌草绿色链球菌肠球菌肠球菌消化球菌、消化链球菌等消化球菌、消化链球菌等 常用抗菌药物的抗菌作用特点与注意事项常用抗菌药物的抗菌作用特点与注意事项白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、鼠咬热、白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、鼠咬热、钩端螺旋体病、流脑、梅毒等钩端螺旋体病、流脑、梅毒等2. 2. 耐酶青霉素耐酶青霉素 苯唑西林、氯唑西林等苯唑西林、氯唑西林等用于产青霉素酶的葡萄球菌感染用于产青霉素酶的葡萄球菌感染3. 3. 广谱青霉素广谱青霉素药理特点：氨苄西林、阿莫西林药理特点：氨苄西林、阿莫西林 对革兰阳性球菌：上述各类链球菌对革兰阳性球菌：上述各类链球菌部分革兰阴性杆菌：部分革兰阴性杆菌：流感杆菌流感杆菌沙门菌属沙门菌属大肠埃希菌（耐药株大肠埃希菌（耐药株85%85%）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌革兰阳性球菌革兰阳性球菌注意事项注意事项1.1. 询问过敏史及做青霉素皮试询问过敏史及做青霉素皮试2.2. 发生过敏性休克就地抢救发生过敏性休克就地抢救3.3. 大剂量可引起青霉素脑病大剂量可引起青霉素脑病4.4. 不作鞘内注射不作鞘内注射5.5. 青霉素钾盐不可快速静注青霉素钾盐不可快速静注二、二、头孢菌素类头孢菌素类第一代头孢菌素第一代头孢菌素品种：品种：头孢唑啉、头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄等头孢唑啉、头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄等药理特点：药理特点：1.1.对革兰阳性球菌（除外对革兰阳性球菌（除外MRSMRS、肠球菌）有良、肠球菌）有良好作用，如好作用，如MSSMSS、溶血性链球菌、肺炎链球菌；、溶血性链球菌、肺炎链球菌；2.2.对革兰阴性杆菌作用差：流感嗜血杆菌、奇异对革兰阴性杆菌作用差：流感嗜血杆菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌；变形杆菌、大肠埃希菌；3. 3. 头孢唑林常用于预防手术切口感染；头孢唑林常用于预防手术切口感染；4. 4. 对对 - -内酰胺酶不稳定；内酰胺酶不稳定；5. 5. 不能透过血脑屏障；不能透过血脑屏障；6. 6. 有一定肾毒性。有一定肾毒性。第二代头孢菌素第二代头孢菌素品种：头孢呋辛、头孢孟多、头孢克洛、头孢丙烯等品种：头孢呋辛、头孢孟多、头孢克洛、头孢丙烯等药理特点：药理特点：1. 1. 对革兰阳性球菌同第一代；对革兰阳性球菌同第一代；2. 2. 对肠杆菌科细菌优于第一代，逊于第三代；对肠杆菌科细菌优于第一代，逊于第三代； 3. 3. 对对-内酰胺酶稳定性增加；内酰胺酶稳定性增加；4. 4. 头孢呋新透过血脑屏障，治疗化脓性脑膜炎；头孢呋新透过血脑屏障，治疗化脓性脑膜炎；5. 5. 用于预防手术切口感染用于预防手术切口感染6. 6. 肾毒性低。肾毒性低。第三代头孢菌素第三代头孢菌素品种：头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、品种：头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、 头孢唑肟、头孢地嗪等头孢唑肟、头孢地嗪等药理特点：药理特点：1. 1. 对革兰阳性球菌作用较第一、二代头孢弱；对革兰阳性球菌作用较第一、二代头孢弱；2.2.对革兰阴性杆菌（肠杆菌科与非发酵菌）作用强大；对革兰阴性杆菌（肠杆菌科与非发酵菌）作用强大；3.3.头孢他啶、头孢哌酮对铜绿假单胞菌有良好作用；头孢他啶、头孢哌酮对铜绿假单胞菌有良好作用；4. 4. 对对-内酰胺酶稳定；内酰胺酶稳定；5. 5. 部分透过血脑屏障；部分透过血脑屏障；6. 6. 无肾毒性。无肾毒性。第四代头孢菌素第四代头孢菌素品种：头孢吡肟、头孢匹罗品种：头孢吡肟、头孢匹罗药理特点：药理特点：1. 1. 抗菌谱和适应症同第三代头孢；抗菌谱和适应症同第三代头孢；2. 2. 对肠杆菌科中的肠杆菌属、枸橼酸杆菌属对肠杆菌科中的肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属及不动杆菌属的作用增强；、沙雷菌属及不动杆菌属的作用增强；3. 3. 对超广谱酶（对超广谱酶（ESBLsESBLs）仍不稳定；）仍不稳定；4. 4. 可透过血脑屏障（头孢匹罗）可透过血脑屏障（头孢匹罗）注意事项注意事项1.1.有过敏史及青霉素过敏性休克史禁用；有过敏史及青霉素过敏性休克史禁用；2.2.本类药从肾脏排泄，肾功能不全调整剂量；本类药从肾脏排泄，肾功能不全调整剂量；3.3.氨基糖苷类和第一代合用可能加重肾损害；氨基糖苷类和第一代合用可能加重肾损害；4. 4. 头孢哌酮可导致低凝血酶原血症，用维生素头孢哌酮可导致低凝血酶原血症，用维生素KK预防出血。预防出血。三、三、其他其他 内酰胺类内酰胺类头霉素类头霉素类品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦等品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦等药理特点：药理特点： 1. 1. 抗菌谱与抗菌作用与第二代头孢同；抗菌谱与抗菌作用与第二代头孢同；2. 2. 对肠杆菌科对肠杆菌科ESBLsESBLs株有效；株有效；3. 3. 对厌氧菌（包括脆弱类杆菌）有效；对厌氧菌（包括脆弱类杆菌）有效；4. 4. 对铜绿假单胞菌耐药；对铜绿假单胞菌耐药；5. 5. 适宜于外科，妇产科手术预防用药。适宜于外科，妇产科手术预防用药。碳青霉烯类碳青霉烯类品种：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南等品种：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南等药理特点：药理特点：1. 1. 抗菌谱极广：对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧抗菌谱极广：对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧 菌均有较强作用。菌均有较强作用。2. 2. 对产对产ESBLsESBLs株及持续高产株及持续高产AMP CAMP C酶株有效；酶株有效；适应证：适应证：1. 1. 多种耐药革兰阴性杆菌感染；多种耐药革兰阴性杆菌感染；2. 2. 复数菌感染；复数菌感染；3. 3. 需氧和厌氧混合感染；需氧和厌氧混合感染；4. 4. 病原菌未明的免疫缺陷者感染。病原菌未明的免疫缺陷者感染。注意事项注意事项1.1. 不用于治疗轻症感染和预防性用药；不用于治疗轻症感染和预防性用药；2.2. 亚胺培南不适用于中枢神经系统感染。亚胺培南不适用于中枢神经系统感染。单环单环-内酰胺类内酰胺类品种：氨曲南品种：氨曲南药理特点：药理特点：1. 1. 对革兰阴性杆菌的作用强；对革兰阴性杆菌的作用强；2. 2. 对革兰阳性球菌无效；对革兰阳性球菌无效；3. 3. 过敏反应少；过敏反应少；4. 4. 二重感染少；二重感染少；- -内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂品种：舒巴坦、克拉维酸、三唑巴坦品种：舒巴坦、克拉维酸、三唑巴坦药理特点：药理特点：本身抗菌活性差，与不耐酶抗菌药合用发挥抗菌作用本身抗菌活性差，与不耐酶抗菌药合用发挥抗菌作用复合剂：氨苄西林复合剂：氨苄西林/ /舒巴坦舒巴坦阿莫西林阿莫西林/ /克拉维酸克拉维酸头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦替卡西林替卡西林/ /克拉维酸克拉维酸哌拉西林哌拉西林/ /三唑巴坦三唑巴坦后三种对铜绿假单胞菌及其他假单胞菌属有效后三种对铜绿假单胞菌及其他假单胞菌属有效1.1. 阿莫西林阿莫西林/ /克拉维酸克拉维酸 用于产用于产 内酰胺酶的流内酰胺酶的流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等肠感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等肠杆菌科细菌及杆菌科细菌及MSSAMSSA；2.2. 氨苄西林氨苄西林/ /舒巴坦舒巴坦 同同 阿莫西林阿莫西林/ /克拉维酸；克拉维酸；3.3. 头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦、替卡西林舒巴坦、替卡西林/ /克拉维酸、哌克拉维酸、哌拉西林拉西林/ /三唑巴坦用于产三唑巴坦用于产 内酰胺酶的肠杆菌内酰胺酶的肠杆菌科细菌，铜绿假单孢菌和拟杆菌属厌氧菌。科细菌，铜绿假单孢菌和拟杆菌属厌氧菌。注意事项注意事项1.1. 青霉素皮试及询问过敏史；青霉素皮试及询问过敏史；2.2. 肾功能不全时应调整用量；肾功能不全时应调整用量；3.3. 本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林哌拉西林/ /三唑巴坦也不推荐在儿童患者应三唑巴坦也不推荐在儿童患者应用。用。二、氟喹诺酮类二、氟喹诺酮类品种：萘啶酸、吡哌酸品种：萘啶酸、吡哌酸诺氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星、诺氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左旋氧氟沙星、司帕沙星、帕珠沙星、曲伐沙星左旋氧氟沙星、司帕沙星、帕珠沙星、曲伐沙星、 莫西沙星、加替沙星等。莫西沙星、加替沙星等。药理特点：药理特点：1. 1. 抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌活性强；抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌活性强；2. 2. 体内分布广，痰、胆汁、前列腺等浓度高；体内分布广，痰、胆汁、前列腺等浓度高；3. 3. 细胞内浓度高，对军团菌、沙门菌、分枝杆菌、支原细胞内浓度高，对军团菌、沙门菌、分枝杆菌、支原 体、衣原体等作用良好；体、衣原体等作用良好；4. 4. 半衰期较长，每日给药次数少；半衰期较长，每日给药次数少；1. 1. 孕妇、儿童及哺乳期避免应用本类药；孕妇、儿童及哺乳期避免应用本类药；2. 2. 耐药性增长迅速，尤其对大肠埃希菌、其耐药性增长迅速，尤其对大肠埃希菌、其次是次是MRSAMRSA、铜绿假单胞菌等；、铜绿假单胞菌等；3. 3. 交叉耐药严重交叉耐药严重; ;4. 4. 可能引起过敏反应、心电图可能引起过敏