LOGO胸痛的评估及诊断汕头大学医学院附属肿瘤医院ICU 郑泓斌www.themegallery.comContents概论1胸痛的分类及常见病因2急性胸痛的评估及诊断3致命性胸痛一般处理流程4小结5www.themegallery.com概论v 胸痛是一种常见的临床症状，病因繁杂，涉及多个器官和系统， 病情程度轻重不一，规范化的胸 痛评估与诊断对早期识别胸痛病 因、挽救生命、改善预后、合理 使用医疗资源有重要意义。v 急性胸痛为主诉的患者占内科 急诊患者的5%-20%，在三级医院里更是占了20%-30%；缺 血性心脏病是胸痛患者的最主要致死原因，随访期间死亡人 数的36%。概论v 胸痛的定义胸痛是指位于胸前区的不适感，包括闷痛、针刺痛、烧 灼、紧缩、压榨感，撕裂痛等，有时可放射至面颊及下颌部 、咽颈部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表现为酸胀、麻 木或沉重感等。v 部位及病因胸部的胸壁和胸腔内脏器以及膈肌、膈下部分脏器在 炎症、缺血、外伤、肿瘤、机械压迫、理化刺激等因素的作 用下，都可以引起胸痛这种主观感觉。www.themegallery.com分类及病因胸痛的病因涵盖多个系统，从急诊处理和临床实用角度， 可将胸痛分为致命性胸痛和非致命性胸 痛两大类胸痛的分类与常见病因分类 病因致命性胸痛心 源 性 急性冠状动脉综合征，主动脉夹层，心脏压塞，心脏挤压伤非心源性 急性肺栓塞，张力性气胸非致命性胸痛心 源 性 稳定性心绞痛、急性心包炎、心肌炎、肥厚性梗阻型心肌病 应激性心肌病、主动脉疾病、二尖瓣脱垂等非心源性胸壁疾病 肋软骨炎、肋间神经炎、带状疱疹、急性皮炎、皮下蜂窝织炎肌炎、肋骨骨折、血液系统疾病所致骨痛、肿瘤骨转移等呼吸系统 肺动脉高压、胸膜炎、气胸、肺炎、气管-支气管炎、胸膜及肺肿瘤消化系统 胃食管反流病、食管裂孔疝、胰腺炎、胆囊炎、消化性溃疡和穿孔等心理精神原性 抑郁症、焦虑症、惊恐障碍等www.themegallery.com胸痛的评估及处理流程v胸痛的危险性评估及处理流程1.临床思维？2.处理原则？3.处理流程？www.themegallery.comwww.themegallery.com胸痛的评估及处理流程1.先救人， 后治病。 2.排查最危 急的“致命性 胸痛”。对各个“危 急”症状、体征 ，实验室检查 结果及其相应 疾病一定程度 的掌握，包括 诊断及鉴别诊 断。在形成一定 的临床思维基础 上，遵循对危急 重症的处理原则 ，总结出面对危 急情况时“急而 不乱”的处理流 程。临床思维处理原则处理流程常见致命性胸痛病因、诊断及基本处理v常见致命性胸痛病因1.急性冠脉综合征ACS；2.肺血栓栓塞症PTE；3.主动脉夹层AD；4.张力性气胸www.themegallery.com急性冠状动脉综合征ACS1.ST 段抬高型心梗(STEMl)；2.非ST 段抬高型心梗(NSTEMI) ；3.不稳定性心绞痛(UA)。后两者统称非ST段抬高ACS， 在病理生理及治疗上与ST段抬高 ACS存在不同。www.themegallery.comwww.themegallery.comv 心肌梗死 缺血引起的任何大小的心肌坏死， 均为心肌梗死。（2012年心肌梗死全球统一定义）v 冠心病是心肌梗死的最常见病因，但不是唯一 病因-病因治疗。www.themegallery.comv典型缺血症状胸痛：胸骨后压榨性、紧缩感、憋闷或烧灼感等；可伴有发热 、恶心、呕吐、大汗、呼吸困难等表现a.可有放射痛b.相对稳定性心绞痛，活动阈值下降或静息下发作（诱因） ，胸痛持续时间长、程度重，时间常20- 30 min，休息或含服硝 酸甘油无效；心律失常：多见，尤其快速性室性心律失常，房室传导阻滞；心力衰竭：主要是急性左心衰，严重者可发生急性肺水肿。低血压和休克：休克约20%，主要为心肌广泛坏死40%，心排 血量急剧下降。右心室梗死时可出现左心充盈下降导致梗阻性休 克。www.themegallery.comv 辅助检查：心电图-特异性69%，敏感性81%是早期快速识别ACS 的重要工具，标准18 导联心电图 有助于识别心肌缺血部位。www.themegallery.comwww.themegallery.comST段抬高型心肌梗死典型心电图动态演变v 典型STEMI的心电图特点：1.除V2、V3 导联外，2 个或以上连续导联ST 段弓背向 上抬高0.1 mV；2.V2、V3 导联ST 段，女性抬高0.15 mV，40 岁男 性抬高0.2 mV，0.24s、二或三 度AvB、活动性哮喘或反应性气道疾病)。www.themegallery.com（3）ACEI、ARB：若无禁忌尽早使用，改善预后。用法：卡托普利12.5mg-25mg tid，培哚普利4mg qd.以下情况需暂缓使用ACEI/ARB： STEMI急性期动脉收缩压265umol/l)、严重高血钾；双侧肾动脉狭窄、移植肾或孤立肾伴肾功能不全。www.themegallery.com（4）CCB钙离子拮抗剂：推荐证据不高。*为了缓解心肌缺血、控制房颤或心房扑动的快速心室 率，如果B受体阻滞剂无效或禁忌使用（如支气管哮喘)，则 可应用非二氢吡啶类钙拮抗剂（IIa,C），*STEMI后合并难以控制的心绞痛时，在使用B受体阻滞 剂的基础上可应用地尔硫卓(IIa，C),STEMI合并难以控制的 高血压时，在使用ACEI和B受体阻滞剂的基础上，应用长效 二氢吡啶类钙拮抗剂(IIb，C)。 www.themegallery.com（5）他汀类药物; 尽早使用，且无需考虑胆固醇水平。用法：立普妥10mg po. Qn心肌梗死后及早开始强化他汀类药物治疗可以改善临床 预后。 www.themegallery.com2.抗栓治疗（1）.阿司匹林及氯吡格雷（经典双抗）：所有考虑ACS 患者均应在就诊后第一时间服用并长期服用。用法：肠溶阿司匹林300mg嚼服，后75-100mg/d维持； 氯吡格雷300mg口服，后75mg/d维持；（2）.肝素及低分子肝素：用法：肝素60U/Kg静脉推注，继以12u/kg.h(最大 1000u/h)，使aPTT值维持在对照值1.5-2倍(约50-70s)，至 少应用48h，最长使用8天。低分子肝素钙：0.1ml/10kg，皮下注射，q12h，最长使 用8天。 www.themegallery.com3.专科治疗：（1）.ST段抬高心梗常规抗缺血、抗凝药物治疗基础上施行早期血管再通 治疗。早期血管再通治疗包括侵入性治疗及溶栓治疗，各自 适应症及优势。（2）.非ST段抬高心梗及不稳定性心绞痛常规抗缺血、抗凝药物治疗基础上，迅速进行风险评 估，对中高危患者实施即刻侵入性治疗或早期侵入性治疗， 禁止溶栓治疗。对低危患者可按“缺血指导策略”治疗。www.themegallery.com二、急性肺栓塞PE1.抗凝治疗：(1)肝素持续静脉滴注：适用于巨大PE。首剂负荷量：80U/kg IV,继：18U/kg/h 持续(2)肝素间歇皮下注射：2万IU/12h 皮下注射。使用1周注：需检测APTT、血小板计数（3）低分子肝素（速碧林）：0.1ml/10Kg，皮下/q12h， 连用10天，无需检测APTT，血小板计数。www.themegallery.com（4）口服抗凝剂：华法林-院外长期治疗。开始时间：肝素/低分子肝素开始应用后13天口服方法：首剂 5.0mg，维持量2.53mg /d，总疗程36个月，注意：使用期间需长期监测INR，并调整药量。www.themegallery.com2.专科治疗 高危患者（大块肺血栓栓塞）溶栓，抗凝治疗；中危患者（次大块肺血栓栓塞）溶栓或不溶栓，常规抗 凝治疗；低危患者（小面积肺血栓栓塞）抗凝治疗；3.积极预防及治疗危险因素，如护理、及早下床活动， 治疗下肢静脉栓塞，肿瘤患者围术期的预防性抗凝治疗等。www.themegallery.com三、主动脉夹层AD1.一般治疗：卧床，吸氧，全程心电血压血氧监测，AD 为收治监护病房绝对适应症。2.镇痛、镇静：吗啡，安定，氟哌啶醇等。3.控制血压、心律：目标是控制心率60-75次/分以下， 收缩压100-120mmHg。用法：美托洛尔25-50mg/6-8h，普萘洛尔10mg/6-8h。降压首选硝普钠，0.5ug/kg/min，按血压调节，极量 10ug/kg/min，静脉滴注换算：硝普钠15mg+NS500ml，20滴/ 分起，避光。4.专科治疗：手术及介入治疗（略）www.themegallery.com第五步：不能明确病因患者，密切观察，请相关科室会 诊，完善其他各项检查等。www.themegallery.comLOGO