处方（医嘱）点评小结药械科 崔建勋督导检查中存在的问题一、药品方面 1.抢救车：v应严格按照“五定”管理；v可根据各科室特点增加药物品种，并在抢救车药品 目录上注明；v熟悉抢救药品的名称（包括习惯用名，比如速尿、 安定、阿拉明、可拉明等，并能一一对应）v熟悉基本抢救药品的功效、规格、不良反应；v抢救车上的高危药品、精神药品要有标识。督导检查中存在的问题2.冰箱管理：要有温度日测表；要有冰箱故障、停电 的应急预案。摆放要分类，内服外用注射剂分开摆 放。药品不要贴近冰箱内壁。注意检查效期。 3.药品柜：要分类摆放，高危药品要有标识（特别是 A级高危）；要有措施保证“先进先用”；要有批 号的意识，特别是抗菌药物，不同批号的同种药品 ，一定有标志，能区分开。还有口服药的摆药问题 ，如何保证在效期内。v建议：每个病区有一个药品质管员，负责药品的质 量，有登记，有检查（注意药品有无过期，有无变 质，外包装、标签是否完整；药品存放是否符合温 度、避光条件；是否分类摆放等）督导检查中存在的问题二.处方、医嘱方面 1.医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并 公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名 称和复方制剂药品名称。 处方管理办法第6款第三条：处方（医嘱）字迹清楚 ，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明 修改日期。督导检查中存在的问题v2.超说明书用药问题v3.患者自备药问题v4.处方（医嘱）规范的问题v5.合理用药问题处方（医嘱）规范的问题医院处方点评管理规范（试行）卫医管发201028号不合理处方包括：不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。不规范处方（一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写 不规范或者字迹难以辨认的； （二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章 的留样不一致的； （三）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后 记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配 药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂 未执行双签名规定）； （四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的； （五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方 的；不规范处方（六）未使用药品规范名称开具处方的；（七）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不 规范或不清楚的； （八）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊 不清字句的；（九）处方修改未签名并注明修改日期，或药品 超剂量使用未注明原因和再次签名的；（十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不 全的；不规范处方 （十一）单张门急诊处方超过五种药品的； （十二）无特殊情况下，门诊处方超过7日用 量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年 病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注 明理由的；不规范处方 （十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒 性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未 执行国家有关规定的； （十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规 定开具抗菌药物处方的; （十五）中药饮片处方药物未按照“君、臣、 佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调 剂、煎煮等特殊要求的。 用药不适宜处方（一）适应证不适宜的；（二）遴选的药品不适宜的；（三）药品剂型或给药途径不适宜的；（四）无正当理由不首选国家基本药物的；（五）用法、用量不适宜的；用药不适宜处方（六）联合用药不适宜的；（七）重复给药的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（九）其它用药不适宜情况的。超常处方1.无适应证用药；2.无正当理由开具高价药的；3.无正当理由超说明书用药的；4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。 处方（医嘱）点评v点评工作组随机抽查每月门诊抗菌药物处方和住院 医嘱共100例，对其进行认真点评结果如下：v平均每张处方用抗菌药物品种数为1.17种，注射剂 使用百分率56%，静脉输液使用百分率51%，基本 药物占处方用药的百分率75.7%，处方药品通用名 占处方用药的百分率100%，平均每张处方药费为 95.61元，合理处方百分率88%。抗菌药物专项点评不合理处方存在的问题主要表现如下： 1.无适应症用药 2.超说明书用药 3.诊断不准确 4.无理由超天数处方 5.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药 物处方的; 6.有配伍禁忌或者不良相互作用的合理用药合理用药的基本原则概括的讲就是安全有效经济 适当的使用药物，在安全的前提下确保用药有效， 具体包括以下7条： 1正确的诊断 2.注意病史和用药史 3注意个体化用药 4严格掌握适应症 5.注意药物相互作用 6注意不良反应 7全面深入地了解药物的药动学和药效学特点，注意 药物的选择（疗效高、毒性低）和用法（合理的疗 程和合理的停药）。处方（医嘱）点评v某男，38岁 双侧股骨头坏死 医师：*0.9%氯化钠250ml头孢呋辛 1.5g术前半小时静点v分析：1.一般骨科手术首选一代2.溶媒量过多，建议100ml。有利于手术前半 小时内快速静脉滴入，使手术切口划开皮肤瞬间保 证药物已在血液中达到足以杀灭致病菌的有效血药 浓度。常见手术预防用抗菌药物表手术名称抗菌药物选择 颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺手术 ）第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手 术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素常见手术预防用抗菌药物表手术名称抗菌药物选择胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟，可 加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选用头 孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦 胸外科手术第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素常见手术预防用抗菌药物表手术名称抗菌药物选择泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手 术第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或 头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝 唑 剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药 ）围手术期预防感染某科室使用阿奇霉素注射液或左氧氟沙星作为围手术期预防感染用药。分析：1.阿奇霉素属于大环内酯类抗生素，系抑菌剂，不宜作为预防术后感染用药，宜选择杀菌剂。2卫生部明确规定，氟喹诺酮类药物严禁作为围手术期预防用药溶媒问题1、0.9% 氯化钠注射液250ml+注射用奥美拉唑钠40mg。不合理用药处方点评：药品说明书要求溶媒应为100ml5%GS或100ml0.9NS%。奥美拉唑钠的重组溶液的PH值必须在8.89.2时最稳定，5%GS的PH为3.2-5.5,一般控制在4，0.9NS%PH 在4.57.0,一般在6，溶媒量过高，重组溶液的PH更低。就易引起降解、失效、变色。溶媒问题我院现有药品中v不宜于葡萄糖注射液配伍的药物有：头孢唑 啉、青霉素、头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦、 肝素钠、呋塞米、泮托拉唑、碘解磷定等v不宜于0.9%氯化钠注射液配伍的药物有：胺 碘酮、甘露醇、三磷酸腺苷、维生素C、地 塞米松等处方（医嘱）点评v某男 72岁 支气管炎 处方日期：2013.1.13 处方医 师：张*0.9%氯化钠注射液 100ml*6 头孢哌酮舒巴坦 1g*12皮试阴性后 一并分6次 静点 1/日v分析：头胞哌酮舒巴坦 是抗菌药物限制级，医生张*是初 级职称，属超级别使用。头胞哌酮舒巴坦为-内酰胺类抗生素，半衰期短， 属时间依赖性抗生素，应至少日2次给药超级别使用抗菌药物医师在临床使用抗菌药物时要严格掌握适应证。 紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量 不得超过1日用量，并做好相关病历记录。 处方（医嘱）点评v某女 80岁 支气管炎 处方日期：2013.1.12 处方医师：边*0.9%氯化钠注射液 250ml*2庆大霉素注射液 8万单位*10支注射用糜蛋白酶 4000单位*10瓶一并分10次 雾化吸入2/日v分析：糜蛋白酶、庆大霉素注射液，雾化吸入属改 变用药途径，超说明书用药。超说明书用药超说明书用药，须有相关的循证医学依据，然 后经医务科、药学部门批准备案后，才可使用。使 用前要和患者或者家属签知情同意书。处方（医嘱)点评v某男 45岁 功能性消化不良 医师：周*多潘立酮 10mg 3/日 口服雷尼替丁片 150mg 2/日 口服 分析：多潘立酮配伍应用六不宜1.不宜与抗酸剂同用。如碳酸氢钠，氢氧化铝 等 2.不宜与H2-受体阻滞剂同用，如雷尼替丁，西 咪替丁等 3不宜与硫糖铝同用 4不宜与胃蛋白酶同用 5不宜与抗胆碱药同用。如阿托品，654-2等 6不宜与甲氧氯普胺同用处方（医嘱）点评v.某男 51岁 发热待查，流行性感冒？ 医师： 赵0.9%氯化钠注射液 250ml*2阿奇霉素 0.25g*4分2天静点1/日0.9%氯化钠注射液 250ml*2痰热清注射液10ml*4分2天静点1/日处方（医嘱）点评赖氨匹林 0.9g*10.9g入壶维生素B6 100mg 入壶v分析： 1.诊断不明确，应临时性用药 ，待确诊。不能直接开具2天的 处方。2.流行性感冒，一般为病毒感染，无指征使用抗菌药物阿奇霉 素 3. 阿奇霉素、痰热清不是国家基药，无正当理由不首选国家基 本药物。 4.维生素B6缓解阿奇霉素胃肠道反应，值得商榷。维生素B6缓解阿奇霉素胃肠道反应v阿奇霉素和维生素B6的配伍使用，临床上很多时候 二者配伍使用，目的减轻阿奇霉素的胃肠道反应， 实验证明二者配伍稳定。v但从药理学角度来看，二者配伍没有太大实际意义 。大环内酯引起胃肠道反应机制在于其内酯环C3和 C5位上的甲基结构能诱发胃肠蠕动素释放，刺激胃 肠蠕动。而VB6只能合成递质后改善神经功能，有 止吐作用。所以有专家建议使用654-2，用抗胆碱 药抑制胃肠蠕动。处方（医嘱）点评硝酸甘油片：口服。点评：硝酸甘油片舌下给药吸收迅速完全，生物利用度为80%，而口服因肝脏首过效应，在肝内被有机硝酸酯还原酶降解，生物利用度仅为8%。血浆蛋白结合率为60%。舌下给药2-3分钟起效，5分钟达最大效应。处方（医嘱）点评患儿肌肉注射地西泮注射液：某3岁腭裂患者，医师医嘱为：安定注射液，肌肉注射。点评：1.药品名称要规范。安定通用名 地西泮。2.地西泮含有苯甲醇，可引起臀肌挛缩症。出生30天5岁，静注为宜。禁止用于儿童肌肉注射处方（医嘱）点评甲钴胺注射液（弥可保）静滴：点评：甲钴胺注射液性质不稳定，见光易分解，要求现取现用，且使用过程中避光，不能采用静脉滴注的给药方法，只能肌肉注射或者静脉注射。临床曾有将其溶于250ml生理盐水中，静脉滴注。将导致药物在输液过程中大量分解，起不到治疗作用。处方（医嘱）点评v某女 18岁 发热待查 医师：赵*布洛芬混悬液 1.2g：60ml*1瓶10ml 口服 3/日阿奇霉素 0.25g*6片0.25g 2/日 口服 分析：诊断不明确，无指征使用抗菌药物。布洛芬尽量不要和抗菌药物同服，会加重胃 肠道不良反应。建议错时服用。注： 布洛芬混悬液一般用于12岁以下儿童，布洛 芬的缓释制剂（如芬必得）不得用于儿童。处方（医嘱）点评v某男 82岁 血尿待查 医师：左氧氟沙星片 0.2g 3/日 分析：v诊断不明确， 无指征使用抗菌药物左氧氟沙星。v药典规定：高龄老人使用左氧氟沙星宜减量为 100mg，每12小时一次。处方（医嘱）点评v某女 31岁 感冒 医师：董*头孢呋辛片 0.5g 3/日 口服藿香正气水 20ml 3/日 口服v分析： 1.“感冒”不是临床诊断，应为“上呼吸道感染” 。或“胃肠型感冒”？2. 无指征使用抗菌药物头孢呋辛。3.头孢呋辛片，推荐使用量0.25g 2/日4.藿香正气水辅料为乙醇，和头孢呋辛合用，有配 伍禁忌或者不良相互作用忌酒药品1抗生素类药物，如头孢菌素类药物以及呋喃类与硝 基咪唑类 “双硫仑样反应” 2.镇静药物，如苯巴比妥，地西泮等