重症监护病房(ICU)医院感染预防与控制山东大学齐鲁医院孙玉梅（2009.7.25）1内容提要：医院感染传播过程ICU医院感染现状ICU医院感染预防控制2医院感染传播过程（一）何谓医院感染医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和 在医院内获得出院后发生的感染；但不包 括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的 感染。医院工作人员在医院内获得的感染 也属于医院感染。3（二）. 感染链有三个环节，即：感染源 传播途径 易感人群医院感染传播过程41、感染源l病人临床症状期病人，大量 病原微生物不断从感染部位排 出，是外源性医院感染中主要 传染源医院感染传播过程5l病原携带者携带有致病菌和条 件致病菌的病人，工作人员和病人 陪人，如乙型肝炎病毒携带者、 MRSA携带者。尤其携带有多重耐药 菌株（如MRSA）者，在暴发感染中 起重要作用。医院感染的传播过程6l自身感染源感染性微生物来自 病人体内储菌库，当储菌库细菌在 体内发生易位时即可发生感染。另 外，感染也可来自存在于身体某局 部的潜在病原体的活化，如免疫功 能低下病人发生的单纯疱疹。医院感染的传播过程7l环境储源医院环境常有微生物 存在。耐干燥菌可在医院环境中存 活较久，如金黄色葡萄球菌、肠球 菌等。G-菌在潮湿环境中不仅能存活，还能繁殖。这些菌可通过直接 或间接方式传播给易感人群。医院感染的传播过程8l动物感染源受感染的动物和某些昆虫亦可是医院感染的 感染源。前者如带有流行性出 血热病毒的家鼠，后者如带有 疟原虫的蚊子。医院感染的传播过程92、传播途径l接触传播最常见传播方式之一,分为直接传播与间接传播。直接接触：病人或医务人员直接与感染源接触而获得感染。不通过环境病人间交往而获得，如多重耐药菌株。医院感染的传播过程10间接接触：病原体污染了医疗设施如病人用具，再通过接触这些物品造成的传播；多重耐药菌株（如MRSA）可通过污染的手直接传播其他病人也可通过污染的家具和器械间接在病人间传播。医院感染的传播过程11l呼吸道传播通过病人所呼出的带有病原体的飞沫，近距离传播给其他病人和 医务人员，如呼吸道病毒感染。通过飞沫播散的病原体，可远距离传播，如结核分枝杆菌。医院感染的传播过程12医院中常见的医源性呼吸道感染的传播因素，如超声雾化治疗、氧气湿化瓶的污染。实验操作等，均可造成污染气溶胶的吸入而获得感染。空调系统可有军团菌和喜湿性细菌污染。医院感染的传播过程13l消化道传播，称粪口传播，医院中常见有甲型病毒性肝炎感染性腹泻鼠伤寒沙门菌感染可通过直接或间接接触污染物经口获得感染医院感染的传播过程14l血液/体液传播血液和血液制品含有病原体，通过输血，血制品或与污染血接触引 起病人发生医院感染。如乙型肝炎病 毒，丙型肝炎病毒，巨细胞病毒，弓 形虫及艾滋病病毒等。医院感染的传播过程15l垂直传播 通过胎盘屏障产程中新生儿吸入阴道分泌 物或产伤致母婴血液传播。哺乳医院感染的传播过程16l医疗器械和设备医院内有很多侵袭性诊疗设备和仪器 ，如内镜各种导管等，侵袭性操作即可带入外 源性感染。又可自身细菌带到另外部位，如支气 管纤维检查可将上呼吸道细菌带到下呼吸道造 成内源性感染。即可发生接触传播，也可发生血液体 液传播，甚至呼吸道传播（后者如SARS的传播 ）。医院感染的传播过程173、易感者l所患原发病损伤机体免疫功能，如糖 尿病、肝硬化 l接受免疫抑制治疗，如抗肿瘤化学治 疗，放射治疗，糖皮质激素类治疗等。 l多数病人接受抗菌药物治疗，造成体 内微生态失衡。 l侵入性操作造成皮肤、粘膜的屏障破 坏。医院感染的传播过程18（一）医院感染发病率ICU是重症病人集中治疗的场所，由 于患者病情危重，免疫力低下，侵入性操 作多，是医院感染发病率最高的科室。国 内的研究报导，ICU的医院感染发生率可 高达50%。甚至有的达100%。一般感染 率在20%左右（见下表）。ICU医院感染现状194所不同级别医院ICU医院感染发生率时 间医院级别调查 方式被调查 人 数 与感染例数被调查 人数 与感染例次 数感染率感染 例次率同期总 感染率2007 （1天）部属前瞻2/114/1118.1836.365.872005 （9个月 ）市属前瞻性45/15858/15828.536.74.102000- 2002 （3年）省属回顾性88/447126/44719.6928.193.612001- 2002 （2年）市属回顾性126/62420.194.60ICU医院感染现状20（二）医院感染部位发生分布（见下表） 4所不同级别医院ICU医院感染部位发生前5位分布医院 级别感染 例次率(%)感染部位分布(%)部属36.36呼吸道 50泌尿道 25颇内 25省属28.19 （126/447 ）呼吸道60.32 (76/447)血流14.29 (18/477)泌尿系统9.52 (12/447)消化道4.76 (6/447)血管相关 3.17(4/447)市属36.7 (58/158)呼吸道70.69 （41/58）泌尿系15.25 (9/58)皮肤软组织 5.17（3/58）血液3.45 （2/58）手术切口 3.45 (2/58)市属20.19 (126/624)呼吸道73.81 (93/624)消化道7.94 (10/624)泌尿系 5.56（7/624）颅内0.64 (4/624)ICU医院感染现状21（三）医院感染危险因素基础病重患者是医院感染高发人群（见下表）某医院ICU人工气道103例各基础疾病医院感染 率基础病感染例数感染例数感染率 % 颅脑外伤171270.59 多发病 脑肿瘤术后12 156 950.00 60.00 脑血管意外13646.15 胰腺炎8675.00 慢性阻塞性肺病7457.14 高位截瘫痪55100.00 大手术后26519.23ICU医院感染现状22接受侵袭性操作患者是医院感染高发人群(见下表).采用人工气道危险因素与医院获得性支气管炎 肺部感染的相关性危险因素例 数感染例数感染率（% ） 气管导管保留时间 (d)48 7 3539 1481.25 25.45机械通气时间(d)7 32 7 4627 984.38 19.57年龄（岁）60 24 60 79 16 3766.67 46.84基础疾病数（种）3 33 3 7024 2972.73 41.43ICU医院感染现状23（四）医院感染常见耐药菌株1、G+球菌常见耐药菌株l耐甲氧西林/苯唑西林的金黄色葡萄球菌 (MRSA)l耐甲氧西林/苯唑西林的表皮葡萄球菌 (MRSE)l耐甲氧西林/苯唑西林的溶血性链球菌ICU医院感染现状242、G-杆菌常见耐药菌株l铜绿假单胞杆菌l鲍曼不动杆菌l肺炎克雷伯菌等ICU医院感染现状25预防控制原则隔离感染源；切断传播途径；保护易感人群。ICU医院感染预防控制26预防控制措施世界卫生组织于1986年向全球推 荐的五类措施包括：消 毒隔 离无菌操作全理使用抗菌药物监测并进行感染控制的效果评价ICU医院感染预防控制27ICU医院感染预防控制措施实施如下：（一）工作人员管理 （二）病人管理 （三）访客管量 （四）建筑布局和相关设施的管理 （五）医疗操作流程管理 （六）物品管理 （七）环境管理 （八）抗菌药物管理 （九）医疗废物与排泄物管理 （十）监测与监督28（一）、工作人员管理执行标准预防：标准预防指针对医院所有患者和医务人 员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根 据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、 护目镜或防护面屏，以及安全注射。也包括穿 戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品 与医疗器械。标准预防基于患者的血液、体液、分泌 物（不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能 含有感染性因子的原则。ICU医院感染预防控制291.工作服：可穿着普通工作服进入ICU ，但应保持服装的清洁。不建议常规穿 隔离衣，但接触特殊病人如MRSA感染 或携带者，或处置病人可能有血液、体 液、分泌物、排泄物喷溅时，应穿隔离 衣或防护围裙。ICU医院感染预防控制302.口罩：接触有或可能有传染性的呼吸道感染病人时，或有体液喷溅可能时， 应戴一次性外科口罩；接触疑似为高传 染性的感染如禽流感、SARA等病人，应 戴N95口罩。当口罩潮湿或有污染时应立即更换。ICU医院感染预防控制313.鞋套或更鞋：进入病室可以不换鞋。但如果所穿鞋子较脏，或ICU室外尘埃明显时，应穿鞋套或更换不裸露脚背的ICU内专用鞋。4.工作帽：一般性接触病人时，不必戴帽子，无菌操作或可能会有体液喷溅时，须戴帽子。ICU医院感染预防控制325.手套：接触粘膜和非完整皮肤，或进行 无菌操作时，须戴无菌手套；接触血液体 液、分泌物、排泄物，或处理被它们污染 的物品时，建议戴清洁手套。护理病人后 要摘手套，护理不同病人或医护操作在同 一病人的污染部位移位到清洁部位时要更 换手套，特殊情况下如手部有伤口、给 HIV/AIDS病人进行高危操作，应戴双层手 套。ICU医院感染预防控制336.手卫生：应严格执行手卫生标准。下列情 况应进行手卫生：接触病人前、接触病人后、 进行清洁或侵入性操作前、接触病人体液或分 泌物后、接触病人使用过的物品后。建议酒精 擦手液消毒法作为ICU内主要的手卫生方法。 当手上有血迹或分泌物等明显污染时，必须洗 手。摘掉手套之后、医护操作在同一病人的污 染部位移位到清洁部位时，也必须进行手卫生 。有耐药菌流行或暴发的ICU，建议使用抗菌 皂液洗手。ICU医院感染预防控制347.人员数量：必须保证有足够的医护人员。医师和护士人数与ICU床位数之比必须为0.81:1和2.53:1以上。8.患有感冒、腹泻等可能会传播的感染性疾病时，应避免接触病人。ICU医院感染预防控制359.预防接种：岗前应注射乙肝疫苗（乙肝指标阴性者)，有条件可每年注射流感疫苗。10.每年应接受医院感染控制相关知识的培训，尤其要关注卫生保洁人员的消毒隔离知识的技能的培训、监督。ICU医院感染预防控制361.应将感染与非感染病人分开安置。 2.对于疑似有传染性的特殊感染或重症感 染，应隔离于单独房间。对于空气传播的 感染，如开放性肺结核，应隔离于负压病 房。 3.对于MRSA、泛耐药鲍曼不动杆菌等感 染或携带者，尽量隔离于单独房间，并有 醒目的标识。如房间不足，可以将同类耐 药菌感染或携带者集中安置。（二）、病人管理ICU医院感染预防控制374.对于重症感染、多重耐药菌感染或携带 者和其他特殊感染病人，建议分组护理， 固定人员。5.接受器官移植等免疫功能明显受损病人 ，应安置于正压病房。6.医务人员不可同时照顾正、负隔离室内 的病人。ICU医院感染预防控制387.如无禁忌证，应将床头抬高30。8.重视病人的口腔护理。对存在医院内肺炎高危因素的病人，建议洗必泰漱口或口 腔冲洗，每26小时一次。ICU医院感染预防控制39MRSA与其他多重耐药菌如ESBLs鲍曼不动杆菌等耐万古霉素的金黄色葡萄球菌（VREA）患者安置单间或同种病原同室隔离单间隔离人员限制限制，减少人员出入严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护 理手部卫生遵循医疗机构医务人员手卫生规范严格遒循医疗机构医务人员手卫生规范眼、口、鼻防 护近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜隔离衣可能污染工作服时穿隔离衣应穿一次性隔离衣仪器设备用后应清洁、消毒和/或灭菌专用，用后应清洗与灭菌物体表面每天定期擦拭消毒每天定期擦拭消毒，抹布专用终末消毒床单位清洁消毒终末消毒标本运送密闭容器运送密闭容器运送生活物品无特殊处理清洁、消毒后，方可带出医疗废物防渗漏密闭容器运送、利器放入锐器盒双层医疗废物袋，防渗漏密闭容器运送，利 器放入利器盒解除隔离临床症状好转或治愈临床症状好转或治愈,连续两次培养阴性注： 耐甲氧西林苯唑西林的金黄色葡萄球菌E