二二0000六年实习生培训六年实习生培训 门诊部门诊部 一、申请单书写规范 1术前明确或不明确诊断的疾病申请单： 病史摘要：主要症状时间或发现体 征时间，提供慢性疾病病史。体检：专科体检阳性辅助检查 诊断：不能用症状或体征或待查 l2术后申请单：病史摘要：患者因“主诉”拟“病”收 入院，于时间行手术，现术后一般情 况，有无新出现症状。检查：专科体检诊断：疾病术后 二、申请单填写注意事项 l1项目填写齐全。l2病史摘要，体检与诊断要符合。专科诊断必须有专 科体检，慢性病诊断在病史摘要仲要提供原有慢性病 诊断及时间。l3要标明诊断部位如“左肾”或“右肾”，已手术的外科 病人应在原诊断后面加“术后”。l4不能以症状、体征、待查等代替诊断，对疑诊的病 例可用某某病？或排除（除外）某某病。l5要求体检主诉无症状的健康人，检查中无阳性体征 发现，其诊断可用“除外某某病”或“体检”；主诉有症状 ，体检无阳性体征发现，诊断不能用体检。l6实习生填写申请单，带教老师检查后签字或盖印。 三、门诊病历书写规范三、门诊病历书写规范 l首页应询问、填写有无药物过敏史 门诊病历首页书写规范科 别： 日 期： 主诉 ：主要症状时间 体检检：专科检查 ，不能用(-)代表或发现体征时间 阴性体征。例：心肺(-) ，腹部(-)现病史：患者约时间前（有无明 显诱因下）出现症状或发现体征，伴 或不伴具有鉴别诊断意意义的症状或初步诊诊断： 不能用症状，体征或体征待查作诊断 ；诊断部位明确（不（以下情况如实打勾、填写） 能左右、上下不分）可用“？”或 既往史：（ 肝炎、 高血压、糖尿病除外“疾病” 病史）等病史处处理： 药物 辅助检查 药药物过过敏史：无 有 注意事项 随访 家族遗传遗传 病史：无 有 与本次发发病有关的情况：无 有 医师师：带教老师盖印或签可辨认全 名门诊复诊病历书写规范 l1不同专科疾病就诊：l时间；l主要症状时间或发现体征体征，提供慢 性疾病病史；l体检、诊断、处理、签名，同首诊病历。l2同专科疾病就诊：l时间；用药后症状有无好转，有无出现服 药后副作用；体检、处理、签名，同首诊病 历。谢谢！