急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎 Acute Suppurative Peritonitis哈尔滨医科大学第二临床医学院外科学教研室 李福军李福军本章所需掌握内容急性化脓性腹膜炎的病因*急性化脓性腹膜炎的临床表现*急性弥漫性腹膜炎治疗方法的选择*膈下脓肿的临床表现和治疗 *腹腔间隔室综合征的定义*腹腔间隔室综合征的病理生理*解剖概要v壁腹膜：体神经；腹壁、横膈脏面、盆壁v脏腹膜：植物神经内脏表面浆膜层网膜、肠系膜、韧带：固定内脏器官解剖概要腹膜腔男性：密闭 女性：与体外相通解剖概要腹膜腔v分大、小腹腔，即腹腔和网膜囊v网膜孔（winslow）相通生理作用润滑润滑作用作用渗出渗出作用作用吸收吸收作用作用75-100ml 澄清液体炎性细胞、 纤维蛋白双向半透膜 透析急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎概念v腹膜炎：腹腔脏腹膜和壁腹膜的炎症，由细菌感染、化学性或物理性损伤等引起。v急性弥漫性腹膜炎：炎症累及整个腹腔分类v病因：细菌性、非细菌性v临床经过：急性、亚急性、慢性v发病机制：原发性、继发性v范围：弥漫性、局限性继发性腹膜炎v最常见v空腔脏器穿孔、外伤 v大肠杆菌最为多见；其次为厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等继发性腹膜炎原因空腔脏 器穿孔胃 十二指肠 胆囊空腔脏 器破裂腹腔炎 症扩散手术后 并发症肠管 膀胱等阑尾炎 胰腺炎术中污染 吻合口漏Common causes of peritonitisv21v2原发性腹膜炎v原发性腹膜炎：又称自发性腹膜炎，腹腔内无原发性病灶。v致病菌：多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。原发性腹膜炎途径*v血行播散：呼吸道、泌尿系入血腹膜炎v上行性感染：女性生殖道输卵管腹腔v直接扩散：泌尿系感染腹腔v透壁性感染：肝硬化腹水、肾病等病理生理细菌 充血消化道内容物 腹膜 水肿异物 分泌大量渗出液吞噬细胞 纤维蛋白 大网膜脓液局限 吸收 脓肿 粘连肠麻痹水、电紊乱 中毒、休克心肺功能障碍死亡结局和转归全身状况腹膜的防御能力依据： OFFENSIVE DEFENSIVE转归：局限性腹膜炎、局限性脓肿、粘连性肠梗阻、 炎症消散、痊愈细菌的性质数量毒力时间临床表现腹痛腹痛恶心恶心 呕吐呕吐体温体温 脉搏脉搏感染感染 中毒中毒临床表现标志性体征*压痛压痛腹肌腹肌 紧张紧张反跳反跳 痛痛辅助检查vX线：肠胀气 、液气平、膈下游离气体 vB超：腹腔液体的部位和量，引导腹腔穿刺或灌洗 穿刺液化验 vCT：实质性脏器病变如急性胰腺炎、 肝脾肾损伤等 v实验室：WBC 、 N升高或有中毒颗粒诊断性腹腔穿刺术X线表现CT扫描 游离游离 气体气体肿大肿大 阑尾阑尾炎性炎性 渗出渗出诊断Inquiry of case historyPhysical examination Routine testSpecific examination (eg:X-rag)Pain!非手术治疗指指 征征原发原发 性腹性腹 膜炎膜炎 、盆、盆 腔感腔感 染染病情病情 轻、轻、 病程病程 超过超过 24h24h不能不能 耐受耐受 手术手术病因病因 不明不明 、症、症 状减状减 轻轻非手术治疗措施v 体位：半卧位v 禁食水、胃肠减压v 补液、维持内环境稳定v 抗菌药物v 营养支持v 密切观察体位手术治疗指指 征征非手非手 术治术治 疗不疗不 缓解缓解腹腔腹腔 内原内原 发病发病 严重严重病因病因 不明不明 ，炎，炎 症未症未 局限局限腹腔腹腔 内炎内炎 症重症重手术治疗措施v处理原发病v清洁腹腔v充分引流v术后支持治疗腹腔引流指征v坏死病灶未能（无法）彻底清除v预防术后渗漏v术区渗液、渗血v腹腔脓肿腹腔脓肿腹腔脓肿分类膈下脓肿 Subphrenic abscess盆腔脓肿 Pelvic abscess肠间脓肿 Interloop abscess腹腔脓肿 Abdominal abscess腹腔脓肿好发部位腹腔脓肿好发部位膈下脓肿定义膈肌以下横结肠及其系膜以上的区域形成的脓肿肝左后下间隙肝左后下间隙网膜囊网膜囊膈下脓肿病因、病理v脓液积聚v经门静脉/淋巴系统到达膈下v吸收v影响胸腔v影响腹腔膈下脓肿临床表现v全身症状：发热、中毒症状v局部症状：腹痛、咳嗽、胸痛v并发症：穿破膈肌引起脓胸、支气管胸膜瘘、严重者败血症、中毒性休克等膈下脓肿辅助检查v血常规：WBC、中性粒比例升高vX-ray：患侧膈肌抬高v超声、CT：意义大膈下脓肿治疗v抗炎、支持v经皮穿刺置管引流v切开引流盆腔脓肿特点v位置最低，脓液易积聚v面积小，吸收差，全身症状轻，局部症状明显v继发于阑尾穿孔、结直肠术后、女性生殖道感染盆腔脓肿症状v全身症状轻、局部症状明显v盆腔手术或腹膜炎后体温又上升v下腹部坠胀不适v直肠刺激征：里急后重、便频量少、粘液便v膀胱刺激征：尿频、尿急、排尿困难盆腔脓肿体征v腹部无特殊阳性体征v直肠指检：肛门括约肌松弛，直肠粘膜水肿、膨隆、触痛、波动感v阴道检查：适于已婚女性盆腔脓肿辅助检查v血常规 ：WBC、中性粒细细胞比例增加vB超和CT：显显示脓肿脓肿 大小和部位v经经直肠肠或阴道后穹隆穿刺盆腔脓肿穿刺术经后穹窿穿刺经后穹窿穿刺经直肠穿刺经直肠穿刺盆腔脓肿非手术治疗v中小脓肿，大多经治疗后消退吸收v选用合适抗生素v热水坐浴、温热水灌肠v局部理疗盆腔脓肿手术治疗v脓肿较大者需手术引流v经直肠，已婚女性经阴道后穹隆穿刺置管引流肠间脓肿v症状：腹痛、发热、不全肠梗阻v辅助检查：实验室、 X线、 B超、 CT 等 v治疗：非手术治疗为主，无效或完全梗阻时考虑手术腹腔间隔室综合征腹腔间隔室综合征几个概念*vIAP (intra-abdominal pressure)vIAH (intra-abdominal hypertension)vACS (abdominal compartment syndrome)vAPP (abdominal perfusion pressure)腹腔间隔室综合征vWSACS诊诊断标标准：IAH为为持续续的或反复的病理性IAP12mmHgACS为为IAP持续续20mmHg伴随进进行性器官功能障碍/衰竭vAPP指平均动动脉压压（MAP）与IAP之差ACS分级v分级级：12-15mmHg：15-20mmHg：21-25mmHg：25mmHgACS病理生理v心：回心血量、CO降低v肺：膈肌抬高、肺循环阻力加大，肺功不全v脑：脑静脉回流受影响v肠：肠缺血、细菌移位v肾：肾血流减少、肾功能不全ACS诊断v病史：严重腹腔疾病v临床表现：腹部、CVP、PCWP、HR、BP、PaO2、尿量vIAP测定ACS非手术治疗v增加腹壁顺应性v排空胃肠道内容v清除腹腔内占位损害v优化液体复苏：胶体、CRRTACS手术治疗vIAP30mmHg，APP50mmHgv也有主张早期预防性手术v暂时性腹腔关闭术（temporary abdominal closure, TAC）总结v急性弥漫性腹膜炎的临床表现、诊断及治疗v常见的腹腔脓肿的表现及治疗v腹腔间隔室综合征的病理生理、诊断及治疗谢谢 谢谢2013-04-112013-04-11