脊髓损伤康复崔贵祥Cuigx.sdhe163.com解剖和病理生理基础脊柱支撑和传导身体重量 ，维持身体的运动及平衡脊柱是保护脊髓的主要器官椎管前后径正常在1220mm直径小于10mm表明椎管狭窄2012-08-172解剖和病理生理基础脊髓大脑与躯体之间感觉、运动信息传递的通路 成人脊髓大约长45cm枕骨大孔L1/L2脊柱水平，上方为脑干C3 T2/T10 T12脊髓直径最大脊髓圆锥和终丝2012-08-173解剖和病理生理基础脊髓节段（约45cm） 颈髓8段 胸髓12段 腰髓5段 骶髓5段（1个） 合计30个节段2012-08-174解剖和病理生理基础脊髓灰质运动和感觉神经元节段。进入感觉神经元的轴 突和发自运动神经元的轴突经由节段性神经或神经根进出脊 髓。 由神经细胞体构成，位于脊髓中央，呈H形 前角主要为运动神经细胞，传递大脑至神经根 的信息 后角主要为感觉神经，传递外周的感觉信息至 大脑 内侧和外侧主要为中间神经元 胸段脊髓包括交感神经元2012-08-1752012-08-176解剖和病理生理基础脊髓白质 主要为上行和下行的神经纤维束 包绕在中央灰质的周围 神经束分布有一定规律性 不完全性脊髓损伤后出现各种运动与感觉 异常 主要取决于不同神经束的损伤情况2012-08-177解剖和病理生理基础脊神经30对 支配全身肢体和绝大部分 脏器的活动 脊髓颈段和腰段有较多的 神经交通支 一根神经支配多块肌肉 一块肌肉由多根神经支配2012-08-1789脊髓横断面和结构白质：神经传导束，包绕在中央灰质周围。 灰质：神经细胞体，前角-运动神经细胞，后角-感觉神经， 内侧和外侧-中间神经元，胸段脊髓包括交感神经元。2012-08-17解剖和病理生理基础脊髓血液供应一支大的脊髓前动脉两只小的脊髓后动脉动脉来自椎动脉、根动脉和脊髓动脉T4T6区域血管很少或不连续缺血危险区2012-08-1710脊髓组织损伤病理原发性损伤即刻损害中央灰质出现小出血点逐渐向外延伸并相互融合从灰质中间延伸到白质部分2012-08-1711脊髓组织损伤病理继发性损伤 血压降低+局部血管收缩及破坏 受伤组织血流下降局部缺血 神经毒性物质激活/释放 氧自由基 磷脂酶 蛋白酶 血管活性物质2012-08-1712脊髓组织损伤病理细胞死亡过程损伤后几分钟血管内皮细胞损伤水肿损伤后12h巨噬细胞浸润等炎症反应损伤后72h炎症反应达到高峰2012-08-1713脊髓组织损伤病理细胞死亡过程 巨噬细胞吞噬细胞碎片 引起反应性神经胶质细胞增生 中央坏死区域囊性分解 神经元坏死 周突变性/分解 损伤较轻部位轴突出现脱髓鞘病变2012-08-1714脊髓组织损伤病理脊髓再生 完全性脊髓损伤后脊髓神经不能再生 顿挫（stunning） 冬眠（hibernating） 脊髓细胞有可能在一段时间之后恢复功 能，造成脊髓损伤后各种复杂的功能预 后情况2012-08-17152012-08-1716脊髓损伤的常见原因 创伤：约70% 骨折 枪伤、刀伤 挥鞭样损伤 疾病：约30% 感染性：脊髓炎等。 血管性：动脉炎、静脉炎等。 占位性：肿瘤、椎间盘突出等。 退行性：脊髓型颈椎病、脊髓侧索硬化症等。前车的司车过伸 / 牵伸分离损伤 后车的司机“挥鞭”样过屈 / 牵伸分离损伤2012-08-1717脊髓损伤2012-08-17182012-08-1719脊髓损伤的概念 由于各种原因引起的脊髓结构、功能的损 害，造成损伤平面以下脊髓功能（运动、 感觉、反射等）的障碍。 四肢瘫(tetraplegia，优于quadriplegia)：指由于椎管内的 颈段脊髓神经组织受损而造成颈段运动和或感觉的损害 或丧失。四肢瘫导致上肢、躯干、下肢及盆腔器官的功能 损害，即功能受损涉及四肢。 但本术语不包括臂丛损伤或者椎管外的周围神经损伤造成 的功能障碍。2012-08-1720脊髓损伤的概念 截瘫(paraplegia)： 指椎管内神经组织损伤后，导致脊髓 胸段、腰段或骶段(不包括颈段)运动和或感觉功能的损 害或丧失。截瘫时，上肢功能不受累，但是根据具体的损 伤水平，躯干、下肢及盆腔脏器可能受累。本术语包括马 尾和圆锥损伤，但不包括腰骶丛病变或者椎管外周围神经 的损伤。 四肢轻瘫(quadriparesis)和轻截瘫(paraparesis)：不提倡 使用这些术语，因为它们不能精确地描述不完全性损伤， 同时可能错误地暗示四肢瘫(tetraplegia)和截瘫 (paraplegia)仅可以用于完全性损伤。相反，用ASIA残损 分级较为精确。2012-08-1721脊髓损伤的概念 皮节(dermatome)：指每个脊髓节段神经的感觉神经(根)轴突所支配的相应皮肤区域。 肌节(myotome)：指受每个脊髓节段神经的运动神经(根)轴突所支配的相应一组肌群。2012-08-1722脊髓损伤的概念感觉平面：通过身体两侧(右侧和左侧)各28个关键点的检查进行确定。根 据身体两侧具有正常针刺觉(锐钝区分)和轻触觉的最低脊髓节段进行确 定。身体左右侧可以不同。 运动平面：通过身体两侧各10个关键肌的检查进行确定。根据身体两侧 具有3级及以上肌力的最低关键肌进行确定(仰卧位徒手肌力检查，MMT) ，其上所有节段的关键肌功能须正常(MMT为5级)。身体左右侧可以不 同。 神经损伤平面(NLI)：NLI是指在身体两侧有正常的感觉和运动功能的最低 脊髓节段，该平面以上感觉和运动功能正常(完整)。实际上，身体两侧感 觉、运动检查正常的神经节段常不一致。因此，在确定神经平面时，需 要确定4个不同的节段，即R(右)-感觉、L(左)-感觉、R-运动、L-运动。而 单个NLI为这些平面中的最高者。 椎骨平面：指放射学检查发现损伤最严重的椎骨节段。椎骨平面不包括 在当前版本的ISNCSCI检查中，因并非所有SCI者都有骨折，骨折程度与 脊髓损伤程度并不具有一致性，且该术语不能反映神经功能改善或恶化 的程度。2012-08-1723脊髓损伤的概念 感觉评分(见插图)：该术语指感觉功能总得分。体两侧轻触觉和针刺觉(锐钝区分)总分各为56，身体一侧感觉总分为112分。该术语可以映SCI神经受损情况。 运动评分(见插图)：该术语指运动功能总得分。每个肢体总分为25分，上肢总分为50分，下肢总为50分。该术语可以反映SCI神经受损情况。2012-08-1724脊髓损伤的概念 不完全损伤该术语指神经平面以下包括最低段S4 S5有任何的感觉和或运动功能保留(即存在“ 鞍区保留”)。鞍区感觉保留指身体两侧肛门皮肤 黏膜交界处(S4-5皮节)感觉，包括轻触觉或针刺觉 ，或肛门深部压觉(DAP)保留(完整或受损)。鞍区 运动功能保留是指肛门指诊检查发现肛门括约肌 存在自主收缩。 完全损伤该术语是指最低段骶节(S4S5)感觉和 运动功能丧失(即无鞍区保留)。2012-08-1725脊髓损伤的概念 部分保留带(ZPP)：此术语只用于完全损伤，指感觉和运动平面以下一些皮节和肌节保留部分神经支配。 保留感觉和或运动功能的最低节段即为感觉和运动ZPP的范围，应分为4个平面分别记录(R-感觉、L-感觉、R-运动和L-运动)。2012-08-1726脊髓损伤的临床表现脊髓损伤分为完全性脊髓损伤、不完全性损伤 和马尾损伤。其临床特征为： 1. 脊髓休克：脊髓受到外力作用后短时间内脊髓功能 完全消失，可持续数小时至数周，是一种病理生理 过程，并不意味着完全损伤。 2. 运动和感觉功能障碍 3. 体温控制障碍 4. 痉挛 5. 排便功能障碍 6. 性功能障碍 7. 深静脉血栓 8. 心理失衡2012-08-1727脊髓休克 脊髓受到外力作用后短时间内脊髓功能完全消失 持续时间一般为数小时至数周，偶有数月之久 并不意味完全性损伤 此期间无法对损害程度作出正确的评估 脊髓休克消退以后中枢神经系统实质性损害才能 表现 脊髓休克不是预后征象2012-08-1728判断脊髓休克的指标 球-肛门反射bulbocavernosus reflex 刺激龟头（男）或阴蒂（女）引起肛门括 约肌反射性收缩 该反射一旦出现，提示脊髓休克已经结束2012-08-1729临床综合征中央束综合征 central cord syndrome 最常见的临床综合征，最常见于颈 椎病患者发生过伸性损伤时(常见 原因为摔伤)；可伴或不伴骨折和 脱位。也于脊髓血管损伤 血管损伤后脊髓中央先损害，再向 外周扩散 上肢运动神经偏于脊髓中央 下肢运动神经偏于脊髓外周 造成上肢神经受累重于下肢 患者有可能可以步行，但上肢部分 或完全麻痹2012-08-1730临床综合征半切综合征 Brown-sequard syndrome 常见于刀伤或枪伤 脊髓半侧损伤 温、痛觉神经在脊髓发生交叉 损伤同侧肢体本体感觉和运动 丧失 对侧温、痛觉丧失2012-08-1731临床综合征-前束综合征 anterior cord syndrome 少见。病史常见脊髓前2/3 血 运减少或缺血。 脊髓前部损伤(皮质脊髓束和 脊髓丘脑束功能受损)，后柱 功能保留。 损伤平面以下运动和温、痛觉 丧失 本体感觉存在2012-08-1732临床综合征后束综合征 posterior cord syndrome 脊髓后部损伤 损伤平面以下本体感觉丧失 运动和温、痛觉存在 此症较为少见2012-08-1733临床综合征-脊髓圆锥综合征 conus medullaris syndrome 脊髓骶段圆锥损伤(上运动神经元)和椎管内腰神经损伤(L1、L2)(下运动神经元) 膀胱、肠道和下肢反射消失 圆锥高位损伤可能可以保留骶段反射(球-海绵体反射、肛门反射和排尿反射) 肢体运动可以正常2012-08-1734临床综合征-马尾综合征 cauda equina symdrome 椎管内腰骶神经根损伤，脊髓本身可能无损伤 下运动神经元损伤，神经平面不规则 下肢软瘫，膀胱、肠道及下肢反射消失 球-海绵体反射消失 大、小便失禁 疼痛常见、显著2012-08-1735临床综合征脊髓震荡 spinal conclusion 暂时性和可逆性脊髓神经生理功能丧失 见于只有单纯性压缩性骨折，甚至放射线检查阴性 的患者 脊髓没有机械性压迫/解剖损害 脊髓功能丧失是由于短时间压力波所致 缓慢恢复过程提示反应性脊髓水肿的消退 可见反射亢进但没有肌肉痉挛2012-08-1736腱反射与脊髓节段相应的反射弧 C5： 肱二头肌反射 C6： 旋后肌反射 C7： 肱三头肌反射 L3： 股四头肌反射 S1： 腓肠肌反射 S24：球肛门反射2012-08-1737脊髓损伤的直接后果 身体瘫痪-不能活动 感觉麻痹-感觉丧失或感觉异常 骨关节功能障碍 大小便控制障碍 性功能障碍 自主神经功能障碍2012-08-1738脊髓损伤的间接结果 压疮 挛缩 疼痛 感染 结石 心理障碍2012-08-1739神经学检查 脊髓损伤神经学分类国际标准(2011年修订) International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury American Spinal Injury Association(国脊髓损伤协会，ASIA) International Spinal Cord Society(国际脊髓损伤学会，ISCoS) 神经学分类国际标准检查包括两部分(感觉和运动)： 检查的项目将用于确定感觉、运动神经平面，