食管胃静脉曲张出血的内科治疗肝硬化门静肝硬化门静 脉高压脉高压温州医学院附属第一医院消化内科 黄 智铭1门静脉高压症门静脉高压症是指由于各种原因致门静脉内压力升高而引起门静脉血流受阻、血液瘀滞时，临床上出现脾肿大及脾功能亢进，进而发生食管胃底静脉曲张、呕血和黑便，以及腹水等症状的一系列临床表现。 正常门静脉压力为110180mmH2O , 当门静脉压力超过250mmH2O时即为门静脉高压。 门静脉高压症门静脉高压症根据门静脉血流梗阻发生的部位，一般可将门静脉高压症分为肝前、肝内和肝后三型。肝内型最常见，常由各种原因所致肝硬化引起。肝前型门静脉高压症的常见原因是肝外门静脉血栓形成、先天性畸形和外在压迫。肝后型门静脉高压症的常见原因有BuddChiari综合征、缩窄性心包炎及严重右心衰等。 门静脉高压症肝内型又可分为窦前型、窦后及肝窦型。窦前型门静脉高压症的最常见原因是血吸虫性肝纤维化 。 在我国，肝炎后性肝硬化是引起窦后及肝窦型门静脉高压症最常见的原因，其次有酒精性和胆汁性肝硬化；门静脉高压症肝硬化门静脉高压的自然病程没有静脉曲张的患者以每年8的速度发展为静脉曲张， 曲张静脉一旦形成就会由小变大，较小直径的曲张静脉以每 年8的速度发展为较大直径的曲张静脉，大的曲张静脉最终 出现破裂出血 预测曲张静脉破裂出血的危险指标 曲张静脉的大小内镜见红色征肝功能损伤程度（用Child- Pugh分级)肝静脉压力梯度（HVPG）4050的曲张静脉出血的患者出血可以自行停止 肝硬化合并急性曲张静脉破裂出血患者在6周内死亡率为20 未治疗的患者后期再出血率约为60，大部分发生在首次出 血后的12 年内。急性出血死亡的相关因素不能控制出血早期再出血基础肝病严重程度感染及其他系统性疾病肝硬化门静脉高压的自然病程1年可能的结果（DAmico et al）肝硬化门静脉高压的自然病程肝硬化曲张静脉防治预防首次出血（一级预防）控制急性活动性出血预防再出血（二级预防）分三步：肝硬化门静脉高压治疗的理论基础 门静脉压力升高是曲张静脉形成的基础lHVPG1012mmHg,一般不会形成曲张静脉l只有当HVPG12mmHg,才会出现门静脉高压的相关并发症 因此,治疗目标是：使HVPG下降至12mmHg以下和/或从基线水平下调至少20 门静脉高压形成的机制门静脉高压治疗的机制初级预防曲张静脉首次出血（第一步） 预防静脉曲张的形成； 阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展； 预防中等-大的曲张静脉破裂出血。初级预防应达到三个目的：2010 2010 BavenoBaveno V V一级前预防仅仅包括无胃食管静脉曲张的患者(5;D)。所有的肝硬化患者在诊断时应筛选静脉曲张(5;D)。治疗基础肝脏疾病可降低门脉高压，并且预防其并发症 (1b;A)。在这时，使用-受体阻断剂预防静脉曲张形成并无指征 (1b;A)。初级预防曲张静脉首次出血（第一步） 预防静脉曲张的形成欧洲一项为期2年研究（206病人，38无静脉曲张；62小静脉曲张）CalesCales P, et al. P, et al. EurEur J J GastroenterolGastroenterol HepatolHepatol. 1999;11:741. 1999;11:741非选择性受体阻滞剂不能阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展初级预防曲张静脉首次出血（第一步） 预防小曲张静脉向大的曲张静脉进展 意大利一项研究（161病人随访3 年） R Ref: Merkel C, et al. Gastroenterology 2004;127:476ef: Merkel C, et al. Gastroenterology 2004;127:476初级预防曲张静脉首次出血（第一步） 非选择性受体阻滞剂能阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展预防小曲张静脉向大的曲张静脉进展 2010年Baveno V 共识：小的静脉曲张具有红 色征或Child C级的患者有增长出血的风险(1b;A) ，应使用非选择性-受体阻断剂治疗(5;D)。小的静脉曲张而无增长的出血风险征象的患者 ，可以使用-受体阻断剂治疗以预防静脉曲张进 展和出血(1b;A)，但需进一步研究证实它们的益 处。初级预防曲张静脉首次出血（第一步） 预防中等-大的曲张静脉破裂出血药物治疗：非选择性受体阻滞剂是预防首次出血的基石和 标准治疗方案，推荐使用(1a;A)；不能单独使用单硝酸异山梨醇(ISMN)(1a；A)；联合用药（非选择性受体阻滞剂ISMN或非选 择性受体阻滞剂螺内酯）的临床资料不足(1b； A)。 初级预防曲张静脉首次出血（第一步） 对受体阻滞剂禁忌者单硝酸异山梨酯预防首次EVB无效初级预防曲张静脉首次出血（第一步） 受体阻滞剂临床治疗过程中的具体问题15的患者存在使用受体阻滞剂的禁忌症，1620患者出现药物副作用，其中612的患者因严重的副作用而被迫终止治疗，只有约2035的能达标即良好应答（HVPG下降至12mmHg和/或从基线水平下调至少20，或者使静息时心率下降到基础心率的75或静息时心率达5060次/分）初级预防曲张静脉首次出血（第一步） 初级预防曲张静脉首次出血（第一步） 最近Tripathi,D等研究示低剂量卡维地洛（6.25-12.5g/d）较套扎能更好的预防高风险患者的第一次出血（10% vs 23%），且副反应轻，可接受。卡维地洛较非选择性受体阻滞剂是否有更好的效果或者患者耐受性有待进一步研究。 Tripathi, D., et al. Hepatology, 2009. 50(3): p. 825-33Tripathi, D., et al. Hepatology, 2009. 50(3): p. 825-33初级预防曲张静脉首次出血（第一步） 预防中等-大的曲张静脉破裂出血内镜治疗：lBaveno IV 共识认为预防性内镜套扎(EVL)预防 中重度食管静脉曲张出血有效(1a；A)。l预防首次出血，EVL比受体阻滞剂有效，但不 能提高生存率；由于随访时间短，长期效果还不明 了(1a；A)。lEVL主要应用于中重度静脉曲张和受体阻滞剂 禁忌或不耐受者(5；D)。初级预防曲张静脉首次出血（第一步） 内镜套扎(EVL)杭州共识指出对于肝硬化伴中、重度静脉曲张但从未出血者，若出血风险较大（Child-Pugh B、C级或红色征阳性），推荐使用非选择性受体阻滞剂或行内镜下曲张静脉套扎（EVL）治疗预防首次静脉曲张出血（，A）。若出血风险不大（Child-Pugh A 级或红色征阴性），推荐使用非选择性受体阻滞剂而不行内镜下治疗。对于有受体阻滞剂禁忌证或不能耐受者可考虑EVL治疗。有高危出血风险者也可进行内镜下硬化剂注射治疗（EIS）。初级预防曲张静脉首次出血（第一步） 预防中等-大的曲张静脉破裂出血初级预防曲张静脉首次出血（第一步） 硬化剂注射治疗（EIS）预防中等-大的曲张静脉破裂出血推荐使用受体阻滞剂或内镜下套扎治疗(EVL)预防中或大的静脉曲张首次出血(1a; A)。治疗方案的选择应基于当地的资源和专长，患者的意愿和特征，副作用和禁忌症(5;D)。卡维地洛是一种有前途的替代药物(1b;A)，还需要进一步探索。不应使用分流手术，内镜下硬化治疗和单独单硝酸异山梨酯预防静脉曲张首次出血 (1a;A)。还没有足够的资料推荐使用受体阻滞剂联合5-单硝酸异山梨酯 (ISMN)，安体舒通或EVL用于一级预防(1b;A)。初级预防曲张静脉首次出血（第一步） 2010 2010 BavenoBaveno V V初级预防曲张静脉首次出血临床原则初级预防曲张静脉首次出血（第一步） 控制急性活动性出血（第二步） 患者最初评估与及时确诊曲张静脉出血 维持血流动力学稳定-重症监护与复苏 控制急性出血与早期再出血 预防和治疗并发症 病史与体征病因线索 出血严重程度评估血流动力学是否稳定 出血病因的确诊急诊胃镜 有无基础肝病存在及严重程度 有无感染等并发症存在 患者最初评估与及时确诊曲张静脉出血控制急性活动性出血（第二步） 卧床、禁食、保持气道通畅，密切监测生命体征及 出血情况；迅速建立静脉通道以维持循环血容量稳定，必要时输血；在补充血容量尤其是输血时应特别谨慎，一般以血 流动力学稳定及血红蛋白维持在7-8g/L左右即可。PT/INR不是肝硬化患者凝血状态可靠的指标(1b;A)。 维持血流动力学稳定重症监护与复苏控制急性活动性出血（第二步） 疑是静脉曲张出血，在内镜检查之前，应尽快开始血管活性药物治疗(1b;A)。血管活性药物（特利加压素，生长抑素，奥曲肽，伐普肽）应联合内镜治疗，并持续使用直到5天(1a;A)。控制急性出血与早期再出血药物治疗 控制急性活动性出血（第二步） 2010 2010 BavenoBaveno V V控制急性出血药物治疗特利加压素：首剂2mg以后46小时1mg静脉注射生长抑素：首剂250g静脉注射以后250g/小时滴注奥曲肽：100g静脉注射以后2550g/小时滴注控制急性活动性出血（第二步） 气囊压迫术 控制急性活动性出血（第二步） l大约约510的所谓难谓难 治性出血（持续续性的或短期再出血者）药药物不能控制出血的可用此措施。l压压迫总时间总时间 不宜超过过24小时时，否则则易导导致粘膜糜烂烂。l这项暂时这项暂时 止血措施，可为为急救治疗赢疗赢 得时间时间 ，也为为进进一步做内镜镜治疗创疗创 造条件。 球囊压迫仅用于大出血，作为临时性“桥梁”，直至开始最终的治疗（最多24h，最好在重症监护下）控制急性活动性出血（第二步） 气囊压迫术 2010 2010 BavenoBaveno V V内镜下硬化剂治疗（内镜下硬化剂治疗（EISEIS）和内镜下套扎治疗（和内镜下套扎治疗（EVLEVL） 急性出血的内镜治疗的效果类似于血管活性药物，大约90的急性曲张静脉出血的患者EIS能达到有效止血。Meta-分析表明：与其他方法相比较，EIS能有效控制急性出血，严重并发症的发生率明显高于其他治疗方法。EIS能有效的控制急性出血和提高短期生存率。控制急性出血与早期再出血内镜治疗 控制急性活动性出血（第二步） 大量的RCT和Meta-分析提示EVL与EIS在控制急性出血 方面并无差别，就并发症而言，EVL少于EIS。Ref:HelmyRef:Helmy A et al. Aliment A et al. Aliment pharmacolpharmacol therther. 2001;15:575. 2001;15:575控制急性活动性出血（第二步） 推荐内镜治疗用于任何证实为上消化道出血的患者，以及食管静脉曲张是其出血病因的患者(1a;A)。EVL是推荐的内镜治疗急性食管静脉曲张出血方法，不过，如EVL有技术困难，在这种急性情况下可以使用EIS(1b;A)。推荐内镜下使用组织粘合剂（如N-丁基-氰基丙烯酸酯）治疗孤立性胃静脉曲张(IGV) (1b;A)和那些延伸超过贲门的2型胃食管静脉曲张(GOV2)急性出血(5;D)。EVL或组织粘合剂能用于1型胃食管静脉曲张(GOV1)出血(5;D).。控制急性出血与早期再出血内镜治疗 控制急性活动性出血（第二步） 2010 2010 BavenoBaveno V VEIS联合特利加压素、生长抑素或奥曲肽优于EIS单独治疗 控制急性出血与早期再出血联合治疗 Ref: De Ref: De FranchisFranchis R. Digestive and liver disease 2004;36(S1):S93 R. Digestive and liver disease 2004;36(S1):S93控制急性活动性出