慢性心力衰竭慢性心力衰竭(CHF)(CHF)心力衰竭心力衰竭是各种心血管疾病的严是各种心血管疾病的严 重阶段，重阶段，60-70%60-70%心衰是因冠心病引心衰是因冠心病引 起的。随着人口老龄化及临床对起的。随着人口老龄化及临床对AMIAMI 早期的有效干预使更多的病人存活，早期的有效干预使更多的病人存活， 心力衰竭的发病率日益增高。心力衰竭的发病率日益增高。流行病学资料：流行病学资料：美国：美国：1.5-2.0%1.5-2.0%，6565岁岁6-10%6-10%，五年生存率，五年生存率 50%-70%50%-70%，与恶性肿瘤严重患者相仿。，与恶性肿瘤严重患者相仿。中国：中国：0.9%0.9%（男（男0.7%0.7%，女，女1.0%1.0%）北方：北方： 1.4%1.4%， 南方：南方： 0.5%0.5%城市：城市： 1.1%1.1%， 农村：农村： 0.8% 0.8% 住院率：住院率： 20%20%， 死亡率：死亡率：40%40% 急诊就诊率：急诊就诊率：11.8-21%11.8-21%心力衰竭的发生和发展是一个心力衰竭的发生和发展是一个“ “进行性进行性 ” ”过程，从左室功能受损（梗塞、炎症、过程，从左室功能受损（梗塞、炎症、 中毒和代谢障碍）到心衰的产生和恶化都中毒和代谢障碍）到心衰的产生和恶化都 持续进展着，表现为左室进行性扩大和球持续进展着，表现为左室进行性扩大和球 形变伴收缩功能进行性降低（形变伴收缩功能进行性降低（左室重塑左室重塑） ，逐渐发展到心力衰竭，并使心衰不断进，逐渐发展到心力衰竭，并使心衰不断进 展直到终末阶段。展直到终末阶段。心衰的发展过程中心衰的发展过程中除除神经内分泌的神经内分泌的 激活激活外，尚有多种细胞因子一起损害心外，尚有多种细胞因子一起损害心 肌细胞的活性和功能，刺激心肌纤维化肌细胞的活性和功能，刺激心肌纤维化 ，促进心肌细胞水平重塑，促进心肌细胞水平重塑。治疗的。治疗的目的目的 不仅在于改善症状，更重视从无症状性不仅在于改善症状，更重视从无症状性 心功不全向症状性心力衰竭转变过程的心功不全向症状性心力衰竭转变过程的 干预。干预。防治过程防治过程 防发病：防发病： 防患于未然；防患于未然； 防事件：防事件： 预防预防ACSACS或脑卒中等可能致残、或脑卒中等可能致残、致死事件；致死事件； 防后果：防后果： 发生发生ACSACS后的早识别，挽救心肌、后的早识别，挽救心肌、挽救生命；挽救生命； 防复发：防复发： 亡羊补劳，为时不晚；亡羊补劳，为时不晚； 防心衰：防心衰： 使慢性重病号回归家庭回归社会使慢性重病号回归家庭回归社会 。概念概念(Concept)(Concept)在在静脉回流正常静脉回流正常的情况下，由于心肌收的情况下，由于心肌收 缩力下降使心排血量不能满足机体代谢缩力下降使心排血量不能满足机体代谢 的需要，器官、组织血液灌注不足，同的需要，器官、组织血液灌注不足，同 时出现肺循环和时出现肺循环和 / / 或体循环淤血的表或体循环淤血的表 现。是各种心脏疾病导致心功能不全的现。是各种心脏疾病导致心功能不全的一种一种综合征综合征。任何原因的初始心肌损伤引起心 肌构与功能的变化，最后导致心 室泵血功能低下的一种复杂的临 床症状群，是各种心脏病的严重 阶段。心力衰竭的病因心力衰竭的病因从病理生理基础而言，可分为：从病理生理基础而言，可分为： ( (一一) ) 原发性心肌损害原发性心肌损害( (心肌衰竭心肌衰竭) )1. 1. 节段性或弥漫性心肌损害：如心肌节段性或弥漫性心肌损害：如心肌 梗塞、心肌缺血、心肌炎、扩张型心肌病、梗塞、心肌缺血、心肌炎、扩张型心肌病、 肥厚性心肌病及结缔组织疾病所致的心肌损肥厚性心肌病及结缔组织疾病所致的心肌损 害导致慢性心肌衰竭。害导致慢性心肌衰竭。2. 2. 心肌原发或继发性代谢障碍：维生心肌原发或继发性代谢障碍：维生 素素B1B1缺乏、糖尿病性心肌病、心肌淀粉样缺乏、糖尿病性心肌病、心肌淀粉样 变性。变性。( (二二) ) 心力衰竭心力衰竭( (泵衰竭、负荷过重泵衰竭、负荷过重) ) 1. 1. 压力负荷过重：见于高血压、主动脉瓣狭压力负荷过重：见于高血压、主动脉瓣狭 窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等所致的收窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等所致的收 缩期阻抗增高的情况。缩期阻抗增高的情况。 2. 2. 容量负荷过重：容量负荷过重：(1) (1) 瓣膜返流性病变：二闭、主闭、三闭。瓣膜返流性病变：二闭、主闭、三闭。(2) (2) 心内外分流性疾病：房缺、室缺、动脉心内外分流性疾病：房缺、室缺、动脉 导导 管未闭。管未闭。(3) (3) 血循环加速：如甲亢、慢性贫血、动静血循环加速：如甲亢、慢性贫血、动静 脉瘘等。脉瘘等。心衰诱因心衰诱因 1. 1. 感染；感染； 2. 2. 心律失常心律失常( (特别是房颤等室上性心动速特别是房颤等室上性心动速) )； 3. 3. 血容量增加；血容量增加； 4. 4. 精神负担：情绪激动，精神压力过重；精神负担：情绪激动，精神压力过重； 5. 5. 心脏负荷加重：妊娠、分娩；心脏负荷加重：妊娠、分娩； 6. 6. 合并甲亢、贫血、肺栓塞；合并甲亢、贫血、肺栓塞； 7. 7. 气候急剧变化；气候急剧变化； 8. 8. 治疗不当：如洋地黄中毒，使用对心功能治疗不当：如洋地黄中毒，使用对心功能 有抑制作用的药物，如有抑制作用的药物，如-受体阻滞剂，奎尼受体阻滞剂，奎尼 丁、异搏定等。丁、异搏定等。衰竭分类衰竭分类( (型型) )( (一一) ) 急性和慢性心力衰竭：急性和慢性心力衰竭：急性心衰急性心衰以左心衰为常见，发病急，以左心衰为常见，发病急，常有诱因，主要表现为急性肺水肿。常有诱因，主要表现为急性肺水肿。慢性心衰慢性心衰呈慢性经过以右心衰或全心呈慢性经过以右心衰或全心衰常，其间可有好转和急性加重，大多伴衰常，其间可有好转和急性加重，大多伴有水钠潴留、内脏淤血和水肿。有水钠潴留、内脏淤血和水肿。( (二二) ) 按心力衰竭的发生部位：按心力衰竭的发生部位：1. 1. 左心衰：特征是肺淤血。左心衰：特征是肺淤血。2. 2. 右心衰：特征是循环淤血右心衰：特征是循环淤血 。3. 3. 全心衰：上述二者皆有。全心衰：上述二者皆有。( (三三) ) 按功能来分：按功能来分：1. 1. 收缩性心力衰竭：特点是心腔收缩性心力衰竭：特点是心腔 扩大，收缩末期容积增大，射血分数降扩大，收缩末期容积增大，射血分数降 低。低。2. 2. 舒张性心力衰竭：特点是舒张舒张性心力衰竭：特点是舒张 期心室充盈受损，心室舒张末期容积减期心室充盈受损，心室舒张末期容积减 少，心室压力的容积曲线向左上方移位少，心室压力的容积曲线向左上方移位 。多见于高血压性心脏病、冠心病、主。多见于高血压性心脏病、冠心病、主 动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病等。动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病等。3. 3. 混合性心力衰竭：混合性心力衰竭：( (四四) ) 隐性和显性心力衰竭：隐性和显性心力衰竭：1. 1. 隐性心力衰竭隐性心力衰竭( (无症状性心力衰竭无症状性心力衰竭) ) ：此时心肌细胞已存在或正在发生功能和：此时心肌细胞已存在或正在发生功能和( ( 或或) )结构损害，并且伴有明显的心功不全的结构损害，并且伴有明显的心功不全的 证据证据( (器械或超声心动图检查提示器械或超声心动图检查提示) )，但临，但临 床上缺乏心功不全的表现。床上缺乏心功不全的表现。2. 2. 显性心力衰竭显性心力衰竭( (有症状性心力衰竭有症状性心力衰竭) ) ：心脏功能失代偿，并出现相应的症状和：心脏功能失代偿，并出现相应的症状和 体征体征。( (五五) ) 高心输出量心力衰竭：高心输出量心力衰竭：甲亢、组织缺血、重度贫血、动静脉瘘甲亢、组织缺血、重度贫血、动静脉瘘 和脚气性心脏病等。和脚气性心脏病等。由于静脉回流量均显著由于静脉回流量均显著 增加，致使心脏舒张期充盈过度，心输出量增加，致使心脏舒张期充盈过度，心输出量 也相应增加也相应增加。之后，由于心脏前负荷的长时。之后，由于心脏前负荷的长时 间过重，或同时伴有心肌代谢的障碍，心脏间过重，或同时伴有心肌代谢的障碍，心脏 不能搏出同静脉回流量相等的血量，从而发不能搏出同静脉回流量相等的血量，从而发 生心力衰竭。此时的心输出量仍可高出正常生心力衰竭。此时的心输出量仍可高出正常 ，但对组织需要来讲已经处于低水平。，但对组织需要来讲已经处于低水平。( (六六) ) 难治性心力衰竭：难治性心力衰竭：指病情严重，经积极常规治指病情严重，经积极常规治 疗后，心力衰竭仍不能得到控制疗后，心力衰竭仍不能得到控制 的状态。的状态。心功能分级(1974)(1974)l l级级 : :日常活动无心力衰竭症状。日常活动无心力衰竭症状。l l级级 : :日常活动出现心力衰竭症状日常活动出现心力衰竭症状( (呼吸困难、呼吸困难、 乏力乏力 ) )。l l级级 : :低于日常活动出现心力衰竭症状。低于日常活动出现心力衰竭症状。l l级级 : :在休息时出现心力衰竭症状。心力衰竭在休息时出现心力衰竭症状。心力衰竭 患者的与心功能分级症状并非完全一致患者的与心功能分级症状并非完全一致 。KillipKillip分级仅适用于急性心肌分级仅适用于急性心肌 梗死心功能分级。梗死心功能分级。 级级 双肺底清晰，血压不低；双肺底清晰，血压不低； 级级 双肺底细湿啰音，血压不低；双肺底细湿啰音，血压不低； 级级 湿啰音超过中肺野，血压不低；湿啰音超过中肺野，血压不低； 级级 湿啰音超过中肺野，血压降低，湿啰音超过中肺野，血压降低，心源性休克。心源性休克。心功不全的分级与评价心功不全的分级与评价(ACC/AHA)(ACC/AHA)l l级级 日常生活无心日常生活无心 衰症状衰症状 ( (疲劳、心悸、疲劳、心悸、 呼吸困难或心绞痛呼吸困难或心绞痛) )l l级级 日常生活出现日常生活出现 心衰症状，休息时可心衰症状，休息时可 感舒服。感舒服。l l级级 低于日常生活低于日常生活 出现心衰症状出现心衰症状 ，休息，休息 时尚感舒适。时尚感舒适。l l级级 休息时出现症休息时出现症 状状l lA A期期 有心衰的高危有心衰的高危 因素，但因素，但无心脏的结无心脏的结 构功能异常构功能异常。l lB B期期 已出现已出现心脏结构心脏结构 异常异常，但，但从未有过心从未有过心 衰的症状与体征衰的症状与体征。l lC C 期期 有心脏的结构有心脏的结构 异常，现有或既往有异常，现有或既往有 心衰症状。心衰症状。l lD D期期 晚期心衰。晚期心衰。分期分期定义定义举例举例患者有发生心力衰竭的高度危险患者有发生心力衰竭的高度危险 性，但尚无心脏器质性改变。性，但尚无心脏器质性改变。高血压、冠状动脉疾病、糖高血压、冠状动脉疾病、糖 尿病、服用心脏毒性药物或尿病、服用心脏毒性药物或 酗酒史、曾有过风湿热病史酗酒史、曾有过风湿热病史 、心肌病家族史、心肌病家族史患者有心脏器质性改变，但从未患者有心脏器质性改变，但从未 有过心力衰竭的症状。有过心力衰竭的症状。左室肥厚或纤维化；左心室左室肥厚或纤维化；左心室 扩大或收缩力减弱；无症状扩大或收缩力减弱；无症状 性心脏瓣膜病；既往有心肌性心脏瓣膜病；既往有心肌 梗死病史梗死病史患者过去曾出现或反复出现与基患者过去曾出现或反复出现与基 础器质性心脏病有关的心衰症状础器质性心脏病有