出血病的诊断出血病的诊断 温州市第三人民医院血液内科温州市第三人民医院血液内科谢炳寿谢炳寿出血病概述出血病概述 出血是临床上常见症状，可由于局部因素引出血是临床上常见症状，可由于局部因素引 起或出血病所致。起或出血病所致。 出血病是指正常止、凝血，纤溶系统功能障出血病是指正常止、凝血，纤溶系统功能障 碍或失常所引起的疾病。碍或失常所引起的疾病。 出血病原因复杂，包括血管壁的结构缺陷或出血病原因复杂，包括血管壁的结构缺陷或 功能异常；血小板数量减少或功能缺陷；凝功能异常；血小板数量减少或功能缺陷；凝 血因子活性降低或结构异常；原发或继发性血因子活性降低或结构异常；原发或继发性 纤溶亢；循环中病理抗凝物质的出现。纤溶亢；循环中病理抗凝物质的出现。 出血病概述出血病概述通常以下情况要考虑存在出血病：通常以下情况要考虑存在出血病： 患者有出血倾向，患者有出血倾向， 家族成员有出血倾向，家族成员有出血倾向， 常规凝血功能结果异常，常规凝血功能结果异常， 外伤后或手术中、术后发生无法解释的弥漫外伤后或手术中、术后发生无法解释的弥漫 性出血性出血 假设性诊断的建立假设性诊断的建立从病史、体检以及 从病史、体检以及一些基本的实验室检查入手 一些基本的实验室检查入手病史病史 患者对出血症状的敏感性存在差异，但重症患者对出血症状的敏感性存在差异，但重症 出血病一定有严重的异常出血史出血病一定有严重的异常出血史 出血病的提示性症状： 非提示性症状：出血病的提示性症状： 非提示性症状： 鼻出血 咯血 鼻出血 咯血 牙龈出血 呕血、血尿 牙龈出血 呕血、血尿 口腔黏膜血疱 便血、黑便 口腔黏膜血疱 便血、黑便 皮肤紫癜、瘀点、瘀斑 经量增多经期延长 皮肤紫癜、瘀点、瘀斑 经量增多经期延长病史病史外伤、手术等刺激因素对评价出血很重要外伤、手术等刺激因素对评价出血很重要 拔牙、剃须拔牙、剃须 扁桃体手术扁桃体手术 流产、分娩术流产、分娩术 包皮环切术包皮环切术病史病史典型的临床表现典型的临床表现 粘膜出血粘膜出血 新生儿血肿、关节积血，血尿，肌内、颅内、腹膜新生儿血肿、关节积血，血尿，肌内、颅内、腹膜 后出血后出血 损伤相关的出血和轻度自发性出血损伤相关的出血和轻度自发性出血 脐带残根出血及习惯性流产出血脐带残根出血及习惯性流产出血 伤口不易愈合伤口不易愈合 新生儿面部紫癜新生儿面部紫癜 反复发作的严重鼻衄及慢性缺铁性贫血反复发作的严重鼻衄及慢性缺铁性贫血病史病史 相关的特异性出血性疾病相关的特异性出血性疾病 血小板减少症，血小板功能障碍，血管性血友病血小板减少症，血小板功能障碍，血管性血友病 重症甲型、乙型血友病；重症因子重症甲型、乙型血友病；重症因子、X X、缺乏；重症缺乏；重症 型血管性血友病；无纤维蛋白原血症型血管性血友病；无纤维蛋白原血症 轻度和中度甲型、乙型血友病；重症因子轻度和中度甲型、乙型血友病；重症因子缺乏；纤维蛋白缺乏；纤维蛋白 原、因子原、因子、V V、中度缺乏或因子中度缺乏或因子X X伴因子伴因子V V、缺乏，缺乏，2-2- 抗纤溶酶原缺乏抗纤溶酶原缺乏 无纤维蛋白原血症，低纤维蛋白原血症，异常纤维蛋白原血无纤维蛋白原血症，低纤维蛋白原血症，异常纤维蛋白原血 症，因子症，因子缺乏缺乏 因子因子缺乏缺乏 GlanzmannGlanzmann血小板无力症，重症血小板减少症血小板无力症，重症血小板减少症 遗传性出血性毛细血管扩张症遗传性出血性毛细血管扩张症病史病史用药史、疾病史、家族史、输血史中获取客观用药史、疾病史、家族史、输血史中获取客观 信息：信息： 阿司匹林、华法令阿司匹林、华法令 肝功能、肾功能不全肝功能、肾功能不全 性连锁遗传：血友病甲、乙性连锁遗传：血友病甲、乙常染色体显性遗传：血管性血友病 常染色体显性遗传：血管性血友病常染色体隐性遗传：其他凝血因子缺乏、遗 常染色体隐性遗传：其他凝血因子缺乏、遗 传性血小板疾病传性血小板疾病体征体征 皮肤紫癜、瘀点、瘀斑皮肤紫癜、瘀点、瘀斑 毛细血管扩张毛细血管扩张 皮下、肌肉血肿皮下、肌肉血肿 关节变形、运动受限关节变形、运动受限 实验室检查实验室检查 筛选实验筛选实验 一期止血缺陷：出血时间（）和血小板一期止血缺陷：出血时间（）和血小板 计数（计数（PLTPLT） 二期止血缺陷：活化部分凝血活酶时间（二期止血缺陷：活化部分凝血活酶时间（ APTTAPTT）、血浆凝血酶原时间（）、血浆凝血酶原时间（PTPT）和凝血）和凝血 酶时间（酶时间（TTTT） 纤维蛋白溶解亢进：纤维蛋白（原）降解产纤维蛋白溶解亢进：纤维蛋白（原）降解产 物（物（FDPFDP）和）和D-D-二聚体（二聚体（D-DD-D） 实验室检查实验室检查 （1 1）BTBT和和PLTPLT均正常：均正常： 多数是单纯血管壁通透性或脆性增加所致的多数是单纯血管壁通透性或脆性增加所致的 血管性紫癜血管性紫癜 临床上常见于过敏性紫癜、遗传性出血性毛临床上常见于过敏性紫癜、遗传性出血性毛 细血管扩张症、单纯性紫癜、机械性紫癜、细血管扩张症、单纯性紫癜、机械性紫癜、 老年性紫癜、类固醇性紫癜、老年性紫癜、类固醇性紫癜、Ehlers-DanlosEhlers-Danlos 综合征以及异常蛋白血症所致血管性紫癜等综合征以及异常蛋白血症所致血管性紫癜等 实验室检查实验室检查 （2 2）BTBT延长伴延长伴PLTPLT减少减少 多数是血小板减少性紫癜多数是血小板减少性紫癜 临床上分为特发性和继发性两种，前者以临床上分为特发性和继发性两种，前者以ITPITP 多见，后者常见于再生障碍性贫血、急性白多见，后者常见于再生障碍性贫血、急性白 血病、放疗和化疗后、脾功能亢进、血病、放疗和化疗后、脾功能亢进、DICDIC、 TTPTTP和和HUSHUS等等实验室检查实验室检查 （3 3）BTBT延长伴延长伴PLTPLT增多：增多： 多数是血小板增多症伴功能异常多数是血小板增多症伴功能异常 临床上分为反应性和克隆性两种；前者伴发临床上分为反应性和克隆性两种；前者伴发 于感染、炎症、肿瘤、脾切除术后和缺铁，于感染、炎症、肿瘤、脾切除术后和缺铁， 后者常见于慢性粒细胞白血病、真性红细胞后者常见于慢性粒细胞白血病、真性红细胞 增多症、骨髓纤维化及骨髓增生异常综合征增多症、骨髓纤维化及骨髓增生异常综合征实验室检查实验室检查 （4 4）BTBT延长伴延长伴PLTPLT正常：正常： 多数由于血小板功能异常或某些凝血因子缺多数由于血小板功能异常或某些凝血因子缺 陷所引起的出血性疾病陷所引起的出血性疾病 血小板功能异常：多见于遗传性和获得性血血小板功能异常：多见于遗传性和获得性血 小板无力症、致密颗粒缺陷症、小板无力症、致密颗粒缺陷症、 颗粒缺陷症颗粒缺陷症 和血小板第和血小板第3 3因子缺陷症等因子缺陷症等 某些凝血因子缺陷症：主要是血管性血友病某些凝血因子缺陷症：主要是血管性血友病 、低（无）纤维蛋白原血症和异常纤维蛋白、低（无）纤维蛋白原血症和异常纤维蛋白 原血症等原血症等 实验室检查实验室检查 （）（）APTTAPTT延长伴延长伴PTPT正常：正常： 多是内源凝血途径缺陷，多是内源凝血途径缺陷， 若临床上有出血倾向，可能为血友病若临床上有出血倾向，可能为血友病A A或血友或血友 病病B B，循环中出现抗因子，循环中出现抗因子、或或抗体，血抗体，血 管性血友病等；管性血友病等； 若临床上无出血倾向，则可能为因子若临床上无出血倾向，则可能为因子、激、激 肽释放酶原、高分子量激肽原缺乏肽释放酶原、高分子量激肽原缺乏 （）（）APTTAPTT正常伴正常伴PTPT延长：延长： 多数是外源凝血途径缺陷，见于遗传性或获多数是外源凝血途径缺陷，见于遗传性或获 得性因子得性因子VIIVII缺陷症缺陷症 其中获得性者常见于肝病、维生素其中获得性者常见于肝病、维生素K K缺乏、循缺乏、循 环中出现环中出现抗体和口服抗凝剂等，维生素抗体和口服抗凝剂等，维生素K K缺缺 乏最先影响因子乏最先影响因子水平水平实验室检查实验室检查 （）（）APTTAPTT和和PTPT均延长：均延长： 多数是由于共同途径凝血缺陷所引起的出血多数是由于共同途径凝血缺陷所引起的出血 性疾病性疾病 遗传性和获得性因子遗传性和获得性因子X X、V V、和纤维蛋白原和纤维蛋白原 缺陷症缺陷症 获得性因子获得性因子X X、V V、和纤维蛋白原缺陷症和纤维蛋白原缺陷症实验室检查实验室检查 TTTT正常：因子正常：因子X X、V V、缺陷缺陷 TTTT延长和延长和FgFg下降（下降（0.75g/L0.75g/L）：低或无纤）：低或无纤 维蛋白原血症维蛋白原血症 TTTT延长和延长和FgFg正常（或不低于正常（或不低于0.75g/L0.75g/L）：血）：血 浆中存在抗凝物质。如果延长的浆中存在抗凝物质。如果延长的TTTT可被甲苯可被甲苯 胺蓝所纠正，表明肝素样物质增多；反之，胺蓝所纠正，表明肝素样物质增多；反之， 表明表明FDPFDP增多增多 单纯单纯TTTT轻度延长见于肝肾疾患轻度延长见于肝肾疾患实验室检查实验室检查 （）（）APTTAPTT和和PTPT均正常：均正常： 除正常人外，仅见于因子除正常人外，仅见于因子XIIIXIII缺乏症。缺乏症。 获得性因子获得性因子XIIIXIII缺乏症常见于严重肝病、恶性缺乏症常见于严重肝病、恶性 淋巴瘤、白血病、淋巴瘤、白血病、SLESLE、抗因子、抗因子XIIIXIII抗体、自抗体、自 身免疫性溶血性贫血和恶性贫血身免疫性溶血性贫血和恶性贫血 实验室检查实验室检查（）凝血障碍与血小板异常共存：（）凝血障碍与血小板异常共存： 可见于肝脏疾病、可见于肝脏疾病、 血管性血友病、血管性血友病、 DICDIC、 狼仓抗凝物等情况。狼仓抗凝物等情况。实验室检查实验室检查 FDPFDP与与D-DD-D可用于原发性纤溶和继发性纤溶可用于原发性纤溶和继发性纤溶 亢进的鉴别亢进的鉴别 （1 1）FDPFDP和和D-DD-D均正常：表示纤溶活性正常均正常：表示纤溶活性正常 （2 2）FDPFDP阳性伴阳性伴D-DD-D阴性：理论上只见于纤阴性：理论上只见于纤 维蛋白原被降解，而纤维蛋白未被降解，见维蛋白原被降解，而纤维蛋白未被降解，见 于原发性纤溶；实际上在肝病、术后大出血于原发性纤溶；实际上在肝病、术后大出血 、重症、重症DICDIC、纤溶初期、剧烈运动后、类风、纤溶初期、剧烈运动后、类风 湿因子阳性或抗湿因子阳性或抗RhRh（D D）抗体存在条件下，）抗体存在条件下， 可出现可出现FDPFDP假阳性假阳性实验室检查实验室检查 （3 3）FDPFDP阴性伴阴性伴D-DD-D阳性：理论上仅见于纤阳性：理论上仅见于纤 维蛋白被降解或血栓栓子自发性溶解；而在维蛋白被降解或血栓栓