肺癌的放射治疗肺癌的放射治疗 哈尔滨医科大学附属第二医院放疗科邢丽娜 核武器（核武器（nuclear weaponnuclear weapon）l 核子武器或原子武器，利用核反应的光热 辐射、电磁脉冲、冲击波和感生放射性造成杀 伤和破坏作用，以及造成大面积放射性污染， 阻止对方军事行动以达到战略目的的大杀伤力 武器的总称。l 包括裂变武器（第一代核武，通常称为原 子弹）和聚变武器（亦称为氢弹，分为两级及 三级式），亦有些还在武器内部放入具有感生 放射的轻元素，以增大辐射强度扩大污染，或 加强中子放射以杀伤人员（如中子弹）。 ? ?恶 性 肿 瘤治 疗 方 法放射中的若干问题放射中的若干问题第二节 放射治疗适应症与禁忌症放疗种类临床放射治疗学各论放疗的历史基本概念基本概念基本概念放射肿瘤学关于肿瘤的病因、 治疗和预防知识的， 涉及使用放射治 疗设备进行治疗的， 具有特殊专长 的一门医学学科。特特 殊殊 专专 长长l放射物理学l放射生物学l肿瘤学l病理学l医学影像学l以他临床医学基本概念基本概念放射治疗 radiotherapy使用放射线治疗 恶性肿瘤 偶有良性病的一种 临床治疗手段， 是肿瘤治疗的 三大手段之一。放射肿瘤学的历史1895年 Roentgen发现X线1896年 Becguerel发现镭，1898年 Curie夫妇分离出了镭， 并首次提出 “放射性”的概念1899年 X线治疗皮肤癌，1902年首 例患者治疗成功1920年 200kv级的x线治疗机诞生 ，1922年Coutard和 Hautant用x线 治愈了晚期喉癌并未出现并发症， 从而确立了放射治疗的临床地位 肿瘤放射治疗学肿瘤放射治疗学 历史历史20世纪50年代初 Johns成功研制60Co治疗机，标志着“千伏时代”的结束和“兆伏时代”的开始，改变了X线治疗机只能治疗比较表浅肿瘤的状况，放射治疗适应症进一步扩大，治疗效果也明显提高，鼻咽癌5年生存率从20-25提高到40-50，扁桃体癌的5年生存率从20-30提高到40-50肿瘤放射治疗学肿瘤放射治疗学 历史历史1955年 Kaplan在斯坦福大学安装了直线加速器20世纪70年代以来，随着电子技术和计算机技术的发展，模拟机、CT、MRl、治疗计划系统相继问世，放疗进入了崭新的历史时期同时，后装治疗的范围不断扩展，由最初的舌癌、宫颈癌治疗扩展到鼻咽癌、喉癌、支气管肺癌治疗等肿瘤放射治疗学肿瘤放射治疗学 历史历史l968年 Leksell 发明刀1985年 Larsson和 Kolombo发明了X刀20世纪90年代 适形调强放射治疗的出现，使得射线剂量的分布能够在三维方向上和靶体积的形状一致，最大限度地提高了靶区剂量，同时最大限度地降低了周围正常组织受照体积和剂量，使放射治疗更加精准、精确。适形调强放疗是本世纪放射治疗的一场革命，是2l世纪放射治疗学的发展方向肿瘤放射治疗学肿瘤放射治疗学 历史历史放射生物学和放射物理学的发展平行存在1898年 放射线生物学效应即有描述 1906年 Bergorin 提出细胞、组织放射敏感性问题，即细胞和组织的放射敏感性与其分裂活动成正比，而与其分化程度成反比放射损伤出现 Curie夫人血液病，Becguerel把铀放在口袋里使该处皮肤烧伤肿瘤放射治疗学肿瘤放射治疗学 历史历史1928年 第二届国际放射学会议明确规定了放射剂量的单位为伦琴，使放射治疗进一步科学化、规范化1930年 Patson和Parker建立了曼彻斯特系统，描述了组织间插植剂量分布规律，推动了后装放疗发展1934年 Coutard报道了沿用至今的外照射剂量分割方式肿瘤放射治疗学肿瘤放射治疗学 历史历史1953年 Howard和Pelc使用放射自显影技术揭示了细胞增殖周期；同年Gray对氧效应进行了描述，阐明乏氧可增加细胞放射抵抗力1959年 Elkind和Sufron发现哺乳动物细胞具有从亚致死性放射损伤中恢复的能力，对抗损伤有重要意义20世纪60-80年代，withers等系统提出放疗的生物因素(4R)，即细胞放射损伤的修复、组织细胞的再增殖、肿瘤乏氧细胞的再氧合和细胞周期时相的再分布肿瘤放射治疗学肿瘤放射治疗学 历史历史l1920 北平协和医院安装了浅层X线治疗机l1923 上海法国医院有了200kV深层X线治疗机，协和医院有了 500mg镭及放射性氡发生器 l1927 北平协和医院放射科聘用美藉放射物理师，我国第一次 有了专业放射物理师l1932 梁铎教授在北大附院建立了放射治疗科l1949 北京、上海、广州及沈阳等地拥有放射治疗设备肿瘤放射治疗学肿瘤放射治疗学 历史历史1986 中华放射肿瘤学会在西安成立，出版中华放射肿瘤学杂志，全国拥有放射治疗的医院264家，专业医务人员4679人，电子直线加速器71台，钴60远距离治疗机224台2001 全国拥有放射治疗的医院715家，电子直线加速器542台，钴60远距离治疗机454台目前 我国能制造中低能电子直线加速器、钴60远距离治疗机，模拟定位机、后装近距离治疗机、剂量仪、治疗计划系统及立体定向放射治疗设备等 肿瘤放射治疗肿瘤放射治疗19021950s1960s目前X线治疗皮肤癌60Co治疗机医用加速器三维适形调强放疗放射治疗的地位放射治疗的地位WHOWHO45%22%18%5%放射治疗设备放射物理学放射物理学 放射源放射源放射性同位素：、射线常用设备：钴60治疗机，銥192、铯137后装机X线治疗机和各类加速器：X线、 射线常用设备：直线加速器 各类加速器：质于束、中子束、负介子束以及其他重粒子束等。常用设备：快中子治疗机放射治疗模拟定位机放射治疗模拟定位机模拟定位机功能提供有关肿瘤和重要 器官的影响信息用于治疗方案的验证 和模拟放射生物学放射生物学 生物效应生物效应l直接作用 直接和细胞关键的靶起作用，靶的原子被电离或激发从而启动生物学改变，DNA分子单链断裂、双链断裂。高LET射线以直接作用为主。l间接作用 水分子电离产生自由基，H+，OH-, 自由基与生物大分子相互作用，再作用于DNA链，引起DNA链的损伤。低LET射线对生物体的作用以间接作用为主。照照 射射 方方 式式外照射内照射external irradiationinternal irradiation将放射源在距离人体一定 距离下对病灶进行治疗， 它利用大型医疗设备如医 用直线加速器、60钴治疗 机或者X线治疗机产生的高 能X线、射线及电子束等 。外照射将放射源密封，直接放入被治疗 的组织内或放入人体的天然腔内 ，如鼻、咽、食管、宫颈等部位 进行照射，叫组织间放疗，和腔 内放疗，又称近距离治疗。内照射放疗适应症与禁忌症适应证适应证根据肿瘤细胞的敏感性、 放射治疗目的、 和放射治疗方法的不同 将放疗的适应症 分为5个方面。第 一 方 面放射高度敏感肿瘤放射中度敏感肿瘤放射低度敏感肿瘤放射不敏感肿瘤高度 敏感恶性淋巴瘤髓母细胞瘤精原细胞瘤小细胞肺癌特点恶性程度高发展快易出现远处转移需与化疗并用肺鳞癌乳腺癌头颈部鳞癌食管鳞癌中度 敏感特点发展相对较慢出现转移较晚放疗疗效较好胃肠腺癌胰腺癌前列腺癌低度 敏感特点需要高剂量照射适形放疗可取得较好疗效不敏感来源于间叶 组织肉瘤特点放疗仅作为手术辅助治疗或转移复发后姑息治疗第 二 方 面肿瘤局部切除术后器官 完整性和功能保全的治疗这是较新的，非常活跃 的领域，放疗在取得 根治性疗效的同时 保留了器官的 完整性和功能第 三 方 面放射治疗与根治 手术的综合治疗姑息放疗第 四 方 面第 五 方 面某些良性疾病的治疗禁忌证全身情况心、肝、肾 重要脏器衰竭严重感染、败血症 脓毒血症未控者Hb低于80 g/L Wbc低于3.0*109/L癌症晚期处于恶液质状态肿瘤情况肿瘤所在 脏器穿孔不敏感肿瘤 为相对禁忌肿瘤晚期已有广泛转移， 且该肿瘤对射 线不敏感，放疗不能改善症状放疗情况曾做过放疗，皮肤或局部组织器官受到严重损害，不允许再行放疗放疗种类姑息性放射治疗术中放 射治疗根治性放射治疗 术前放 射治疗术后放 射治疗放疗种类根治性放疗给予肿瘤 致死剂量的照射 使病变在治疗区 域内永久消除， 达到临床治愈的效果根治性放疗 条件肿瘤不大一般状态好无远处转移对射线敏感或中度敏感姑息性放疗对病期较晚、临床 治愈较困难的病人。 为了减轻痛苦， 缓解症状，延长生存 期而进行的一种治疗姑息性放 疗目的减轻痛苦， 缓解症状， 延长生存期； 若不能延长生命， 但可暂时抑制肿 瘤生长； 通过简单的治疗， 减轻病人心理负担。姑息性放疗 两种情况高姑息放疗低姑息放疗肿瘤范围广而一 般状况较好的病人， 给与较高剂量放疗， 达到较好疗效一般状况较差的病人， 给与较低剂量放疗， 达到缓解症状， 减轻痛苦、止痛止血 缓解梗阻。术前放疗抑制肿瘤 细胞活性1防止术中肿 瘤细胞种 植和播散2使肿瘤缩小便于 切除3、4控制肿瘤周 围微小病灶、 转移淋巴结提高切 除率 消除肿 瘤伴有 的炎症 和溃疡减轻症状， 改善病人 状态，为手 术做好准备术前放疗 适应症肿瘤部位深1瘤体较大3肿瘤向周围浸 润粘连明显4单纯手术 切除有困难局部有多个淋巴 结转移手术很难 彻底切除25术前放疗 剂量低剂量 短时间 放疗剂量 1520Gy/3-10天中等剂 量常规 放疗剂量 3040Gy 3-4周高剂量 常规 放疗剂量 5060Gy/5-6周术 中 放 疗优点术中可以充分暴露肿瘤， 在直视下确定照射范围，准确性高。 可以把肿瘤以外组织器官 机械性推置到照射筒之外， 减少腹部外照射 常出现的放射反应； 一次性大剂量照射生物效应 高且缩短了整个疗程术 中 放 疗缺点1、因术中放疗是一次性 照射决定最适合的 照射剂量比较困难；2、失去了常规放疗分次 照射的生物学优势术后放疗 适应证手术后 因肿瘤与重要器官粘连切 除不彻底病理证实 切缘阳性转移淋巴结 清扫不彻底根治性 手术后复发 高危病人辅助治疗保留器 官和功能的局部 肿瘤切除手术后 的根治性放射治疗放射反应皮肤反应及处理干性反应湿性反应全皮坏死皮肤红斑 色素沉着 皮肤脱屑 表皮脱落表 现处 理出现水泡水泡增大 破裂流处渗出液皮肤全层 细胞坏死 永久不愈的 溃疡或坏死皮肤清洁干燥， 不涂有刺激的药物。 穿柔软衣物。中止放疗。皮肤暴露， 无衣物摩擦。 涂vitaminiB12药物。治疗困难 不影响功能，不作治疗。 影响功能，切除坏死组织， 修补术。适形放疗适形放疗一种高科技放射治疗技术 更好的适形性更好的适形性 关键脏器关键脏器( (OAR)OAR)的剂的剂 量量 容许容许 整个靶体积的剂整个靶体积的剂 量量 对某些区域实行非均匀对某些区域实行非均匀 照射照射？如何画靶区，画什么，画多少?三维适形放疗通过调整照射野形态、角度及 照射野权重， 使得高剂量区分布的形状在三维方向上 与病变形状相一致。1. 1.非小细胞肺癌非小细胞肺癌 放射治疗方法放射治疗方法布 野 方 法横断横断横状断横状断课堂小结课堂小结 基本知识与概念适应症与禁忌症放疗种类放疗的历史临床放射治疗思思 考考 题题 l肿瘤放射治疗概念 l放射治疗的原则？l放射治疗的形式？l放射治疗适应症与禁忌症。肿瘤的放射治疗过程肿瘤性质和范围的确定治疗决策计划设计计划验证计划实施随诊观察放射治疗过程临床检查及诊断 确定治疗目的 放射肿瘤医师 制作