腰椎退变性滑脱的病理变化 诊断与治疗第二军医大学附属长征骨科医院第二军医大学附属长征骨科医院贾贾 连连 顺顺2001.112001.11概概 述述腰椎退变是腰椎病重要原因腰椎椎间盘病腰椎滑脱腰椎管狭窄下腰椎不稳下腰痛神经根痛下肢无力跛行瘫痪病病 损损主要临床症状主要临床症状退变性滑脱至今尚有 许多问题并不清楚发病及病理过程复杂发病及病理过程复杂对本病认识水平不足对本病认识水平不足研究方法和范围受一定限制研究方法和范围受一定限制 发病和病程vv无明显诱因缓慢发病无明显诱因缓慢发病vv发病后症状迅速加重发病后症状迅速加重vv有明确外伤导致发病有明确外伤导致发病vv首发症状为腰部痛者首发症状为腰部痛者vv腰和臀部痛或腰腿痛腰和臀部痛或腰腿痛vv表现下肢无力或麻木表现下肢无力或麻木临床症状vv腰痛伴单侧下肢放射性痛腰痛伴单侧下肢放射性痛vv站立、走路或劳累时加剧站立、走路或劳累时加剧vv卧床时则减轻卧床时则减轻vv腰痛伴双侧下肢痛腰痛伴双侧下肢痛vv腰痛伴间歇性跛行，步行困难腰痛伴间歇性跛行，步行困难临床检查腰部变直伴侧弯腰部变直伴侧弯 患侧臀部向后突患侧臀部向后突走路时呈跛行或间歇性走路时呈跛行或间歇性 腰部局限性压腰部局限性压痛痛腰部伸屈或运动受限腰部伸屈或运动受限 直腿抬高试验阳直腿抬高试验阳性性腱反射减弱或消失腱反射减弱或消失小腿外侧或足外侧皮肤感觉减退小腿外侧或足外侧皮肤感觉减退X 线 检 查常规全腰椎正侧位及病变节段斜位摄常规全腰椎正侧位及病变节段斜位摄 片片vv腰椎椎体和关节突关节退变增生基本表现腰椎椎体和关节突关节退变增生基本表现vv腰椎椎弓峡部变细、变长，但无崩裂腰椎椎弓峡部变细、变长，但无崩裂vv滑脱部位腰滑脱部位腰3434，腰，腰45 45 ，腰，腰55骶骶1 1居多居多vv滑脱程度：多数滑脱程度：多数 ，少有，少有 腰椎正侧位及伸屈侧位腰椎正侧位及伸屈侧位X X线片线片退退变性滑脱腰椎变性滑脱腰椎X X线征象线征象椎管造影vv非离子碘水溶造影剂椎管造影非离子碘水溶造影剂椎管造影vv侧位显示碘柱滑脱节段呈侧位显示碘柱滑脱节段呈S S形形硬膜硬膜 囊和囊和 神经神经 根袖根袖 表现表现 单纯神经根袖消失单纯神经根袖消失 神经根缺如部呈齿状神经根缺如部呈齿状 硬膜囊对称性充盈缺损硬膜囊对称性充盈缺损- -蜂腰状蜂腰状- -典型椎管狭窄表现典型椎管狭窄表现 有时病变节段完全性梗阻有时病变节段完全性梗阻MRIMRI表现表现病 变 基 础椎体前后移动致小关节负荷加重腰椎前凸腰椎前凸剪切力增强剪切力增强腰椎前凸角腰椎前凸角vv腰椎小关节面并非平面结构腰椎小关节面并非平面结构vv下关节突由下椎上关节突自外向前环抱下关节突由下椎上关节突自外向前环抱vv下腰椎小关节突与横断面近于直角下腰椎小关节突与横断面近于直角vv与冠状面呈与冠状面呈4545这种排列特点致这种排列特点致腰椎不能够旋转腰椎不能够旋转vv腰椎的关节突关节软骨、关节突腰椎的关节突关节软骨、关节突及其韧带相关的变化及其韧带相关的变化vv退变严重程度与椎间盘退变相关退变严重程度与椎间盘退变相关vv人体发育或成熟后，开始伴行退变人体发育或成熟后，开始伴行退变腰椎退变的病变基础是椎间盘腰椎退变的病变基础是椎间盘在其退变的基础上在其退变的基础上中年之后椎间盘退变加剧vv关节软骨变薄，直到消关节软骨变薄，直到消失失vv关节边缘及软骨下区可关节边缘及软骨下区可以形成新骨以形成新骨vv骨刺即骨赘或骨唇骨刺即骨赘或骨唇腰椎关节突关节为可活动的滑膜关节vv随着椎间盘的退变不断加剧随着椎间盘的退变不断加剧 vv 椎间盘高度减低，间隙逐渐变狭窄椎间盘高度减低，间隙逐渐变狭窄 vv关节突关节的力学关系发生变化关节突关节的力学关系发生变化 vv应力分布失去平衡应力分布失去平衡正常生理条件下正常生理条件下vv腰椎伸展和屈曲运动时腰椎伸展和屈曲运动时运动支点即前后移动运动支点即前后移动vv过伸时支点后移至关节突关节过伸时支点后移至关节突关节腰椎退变条件下腰椎退变条件下vv腰椎过度伸屈或强烈旋转时腰椎过度伸屈或强烈旋转时小关节可受到严重磨损小关节可受到严重磨损vv非生理性运动的反复作用非生理性运动的反复作用加剧关节突关节的退变加剧关节突关节的退变关节囊反复牵拉、磨擦关节囊反复牵拉、磨擦vv致滑膜分泌功能障碍、运动功能受限致滑膜分泌功能障碍、运动功能受限vv关节软骨缺乏营养而退变关节软骨缺乏营养而退变vv可漫及各关节突关节的软骨表面可漫及各关节突关节的软骨表面vv椎间隙高度丧失、变窄椎间隙高度丧失、变窄vv关节突关节丧失制约功能互相重关节突关节丧失制约功能互相重叠，叠，发生逆向半脱位发生逆向半脱位vv上位椎节的下关节突上位椎节的下关节突与与下位椎节上关节下位椎节上关节分离分离腰椎关节突关节正常与 退变后制约关系的变化退变椎体向前滑脱 小关节制约功能减弱长期反复磨损、刺激和非生理压力长期反复磨损、刺激和非生理压力vv导致椎体节段的移动导致椎体节段的移动vv上下关节面相互撞击损害上下关节面相互撞击损害vv小关节突的相互制约能力逐步丧失小关节突的相互制约能力逐步丧失vv损害节段上位椎体向前滑动损害节段上位椎体向前滑动但这种滑动通常不超过椎体前后径的但这种滑动通常不超过椎体前后径的30%30%退变性滑脱与峡部裂明显不同峡部裂性滑脱腰椎退变滑脱与神经根压迫症退变性滑脱局限性、节段性椎管狭窄局限性、节段性椎管狭窄关节突变扁呈扇形关节突变扁呈扇形边缘骨赘形成由后外侧突入椎管边缘骨赘形成由后外侧突入椎管椎管容量缩小和形态改变椎管容量缩小和形态改变当一侧关节突退变破坏比另一侧严重时当一侧关节突退变破坏比另一侧严重时上位腰椎对下位腰椎就会发生施转上位腰椎对下位腰椎就会发生施转导致侧隐窝和椎管变形及狭窄导致侧隐窝和椎管变形及狭窄可引起相应的神经根压迫可引起相应的神经根压迫临 床 特 点vv最常见部位在最常见部位在腰腰4545vv偶尔发生在腰偶尔发生在腰3434和腰和腰5 5骶骶1 1vv可能与腰椎前柱力学功能相关可能与腰椎前柱力学功能相关vv女性明显多于男性，大约为女性明显多于男性，大约为4 4：1 1vv腰椎滑脱并非都合并马尾或神经根压迫腰椎滑脱并非都合并马尾或神经根压迫vv有时仅有局部疼痛或轻度神经根刺激症状有时仅有局部疼痛或轻度神经根刺激症状vv如滑脱造成严重椎管狭窄或神经根通道如滑脱造成严重椎管狭窄或神经根通道狭窄狭窄, ,才会引起明显神经根受压症状才会引起明显神经根受压症状必必 须须 注注 意意手术探查手术探查发现神经根嵌压有几种因素发现神经根嵌压有几种因素vv腰腰4 4神经根可被腰神经根可被腰4 4椎体后下缘骨赘压迫椎体后下缘骨赘压迫vv腰腰5 5神经根可被腰神经根可被腰5 5椎体后上、下缘及其椎体后上、下缘及其上关节突压迫上关节突压迫vv有时可能累及骶有时可能累及骶1 1神经根神经根注注 意意研研 究究 发发 现现vv退变性滑脱时侧方黄韧带都有明显增厚退变性滑脱时侧方黄韧带都有明显增厚vv通常在近椎间孔内侧对神经根形成压迫通常在近椎间孔内侧对神经根形成压迫vv如神经根后根有内移者更容易遭到压迫如神经根后根有内移者更容易遭到压迫临床观察发现临床观察发现vv神经根嵌压引起相应临床表现和体征神经根嵌压引起相应临床表现和体征vv与患者体位和姿势有关与患者体位和姿势有关vv表现出体位有明显限制表现出体位有明显限制vv患者站立位或行走时患者站立位或行走时vv腰椎前凸和重心前移腰椎前凸和重心前移vv滑脱的倾向明显加强滑脱的倾向明显加强vv遭受嵌压神经根的通道进一步狭遭受嵌压神经根的通道进一步狭窄窄vv导致神经根压迫加重导致神经根压迫加重vv症状发作期间症状发作期间vv腰椎不能负重必须卧床腰椎不能负重必须卧床vv喜欢侧卧位和卷曲身体喜欢侧卧位和卷曲身体vv患侧在上或在下患侧在上或在下采用这种特定卧姿使神经根受压采用这种特定卧姿使神经根受压程度减轻疼痛得到缓解程度减轻疼痛得到缓解治 疗非手术治疗腰椎退变性滑脱并非均需手术治疗腰椎退变性滑脱并非均需手术治疗vv症状轻微并能自行缓解者症状轻微并能自行缓解者vv高龄及伴有重要脏器疾病者高龄及伴有重要脏器疾病者vv腰围保护、腰背肌训练、理疗等常可腰围保护、腰背肌训练、理疗等常可使症状得到缓解使症状得到缓解外科治疗适应证vv经保守治疗无效经保守治疗无效vv有持续性严重腰痛和根性痛者有持续性严重腰痛和根性痛者vv在非手术治疗期间腰椎滑脱迅速加剧在非手术治疗期间腰椎滑脱迅速加剧者者手术目的vv减轻或消除腰痛和根性痛减轻或消除腰痛和根性痛vv解除神经根压迫解除神经根压迫vv防止进一步滑脱防止进一步滑脱vv恢复或保持其稳定性恢复或保持其稳定性单纯椎板切除不再作为常规减压方法单纯椎板切除不再作为常规减压方法减压时必须考虑减压时必须考虑vv手术节段的稳定手术节段的稳定vv防止滑脱加重防止滑脱加重vv防止神经根再次受压防止神经根再次受压手 术 方 法为获得为获得彻底减压彻底减压和和腰椎稳定腰椎稳定有的作者采用有的作者采用包括关节突在内的椎板切除减包括关节突在内的椎板切除减压压中线椎板切除减压但保留关节中线椎板切除减压但保留关节突关节突关节椎板减压加横突间融合术等方椎板减压加横突间融合术等方法法手 术 方 法椎板切除减压椎板切除减压恢复椎管解剖恢复椎管解剖植骨融合植骨融合采用不同类型内固定采用不同类型内固定手 术 方 法长期随访长期随访vv减压是否充分直接影响疗效减压是否充分直接影响疗效vv为达到减压彻底为达到减压彻底vv必须对滑脱后病变和神经根压迫有正必须对滑脱后病变和神经根压迫有正确认识确认识vv否则骨性组织切除再多也不一定减压否则骨性组织切除再多也不一定减压彻底彻底vv从始部直至椎间孔，凡有压迫物均宜从始部直至椎间孔，凡有压迫物均宜切除切除术 中 注 意vv硬膜囊内的神经根受压容易被忽略硬膜囊内的神经根受压容易被忽略vv椎体后缘或上关节突骨赘可以突向椎管内椎体后缘或上关节突骨赘可以突向椎管内造成神经根受压，必须切除造成神经根受压，必须切除vv滑脱滑脱以内、神经症状较轻微以内、神经症状较轻微vv可选择应用前路切除部分椎间盘及终板可选择应用前路切除部分椎间盘及终板vv并以自体髂骨植骨融合并以自体髂骨植骨融合减压术合并应用骨融合问题vv某些病例术后滑脱仍有加重趋势某些病例术后滑脱仍有加重趋势vv融合术作为减压术后补充手段是必要的融合术作为减压术后补充手段是必要的vv融合术增加操作时间，术后恢复时间长融合术增加操作时间，术后恢复时间长vv对高龄或有重要脏器疾患者不宜强调对高龄或有重要脏器疾患者不宜强调谢谢 谢谢