痹 病一、概述（一）定义1. “痹”字的含义：闭也，闭塞不通之义。指阻闭，突出本病主要是因经络阻闭，气血不行所致特点。2. 痹病的含义（广义）：泛指机体正气不足，卫外不固，邪 气乘虚而入，致使气血凝滞，经络闭阻，引起相关系统疾 病的总称。正常生理：经脉气血运行；脏腑气机升、降、出、入。正常生理：经脉气血运行；脏腑气机升、降、出、入。病理：邪气闭阻气血运行，妨碍脏腑升降出入病理：邪气闭阻气血运行，妨碍脏腑升降出入痹病。痹病。一、概述3. 肢节痹病的概念（狭义）：由于人体正气不足，卫外不由于人体正气不足，卫外不 固，风寒湿热等外邪入侵，导致经脉闭阻，气血运行不固，风寒湿热等外邪入侵，导致经脉闭阻，气血运行不 畅，引起畅，引起肌肉、关节、筋骨肌肉、关节、筋骨发生发生疼痛、酸楚、麻木、重疼痛、酸楚、麻木、重着、灼热着、灼热、屈伸不利，屈伸不利，甚或甚或关节肿大变形关节肿大变形为主要临床表现为主要临床表现 的病证。的病证。 关节肿大、变形关节肿大、变形关节畸形关节畸形一、概述（二）源流内经：设痹论专篇进行论述。论述了痹病的病因病机、证候分类及病机演变等内容，奠定了痹病的基础。如：“所谓痹者，各以其时，重感于风寒之。”“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”病因病机“其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”分类“五脏皆有合，病久不去者，内舍于其合也。故骨痹不 已，复感于邪，内舍于肾。筋痹不已，复感于邪，内舍 于肝。脉痹不已，复感于邪，内舍于心。肌痹不已，复 感于邪，内舍于脾。皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。”病机演变一、概述金匮中风历节病脉证并治及金匮痉湿暍病脉证并 治：为后世的辨证论治打下了基础。如：“风湿，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。” 清张秉成：此治卫阳不足，风湿乘虚客于表也。风湿在表，本 当以风药胜之，从汗出而愈，此为表虚有汗，即有风去湿不去 之意，故不可更用麻黄、桂枝等药再发其汗，使表益虚。防风 ，防己二物，皆走表行散之药，但一主风而一主湿，用各不同 ，方中不用防风之散风，而以防已之行湿。然病因表虚而来， 若不振其卫阳，则虽用防己，亦不能使邪退去而病愈，故用黄 芪助卫气于外，白术、甘草补土德于中，佐以姜、枣通行营卫 ，使防已大彰厥效。服后如虫行皮中，土部之湿欲解也。或腰 以下如冰，用被绕之，令微汗出瘥，下部之湿仍从下解，虽下 部而邪仍在表，仍当以汗而解耳（成方便读）。 n“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短 气，温温欲吐者，桂枝芍药知母汤主之。”n n风寒湿邪侵入机体，痹阻阳气，邪留关节，风寒湿邪侵入机体，痹阻阳气，邪留关节， 气血流行不畅，故肢节肿大疼痛。湿阻中焦气血流行不畅，故肢节肿大疼痛。湿阻中焦 ，流注于下，故两脚肿重如脱。湿邪郁于内，流注于下，故两脚肿重如脱。湿邪郁于内 ，郁积化热，湿热上蒸而耗气伤阴，故头目，郁积化热，湿热上蒸而耗气伤阴，故头目 眩晕，温温欲吐，短气，身体瘦弱。桂枝芍眩晕，温温欲吐，短气，身体瘦弱。桂枝芍 药知母汤温阳行痹，祛风除湿。方中桂枝散药知母汤温阳行痹，祛风除湿。方中桂枝散 风通络；麻黄散寒透湿；白术健脾化湿；附风通络；麻黄散寒透湿；白术健脾化湿；附 子温阳通络，散寒化湿；防风散风；生姜、子温阳通络，散寒化湿；防风散风；生姜、 甘草健中散湿；芍药敛阴活络；知母滋阴清甘草健中散湿；芍药敛阴活络；知母滋阴清 热降火。热降火。 “病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。”n n乌头汤主以乌头大辛大热，祛湿散寒，乌头汤主以乌头大辛大热，祛湿散寒， 助以麻黄表散风湿，黄芪益气血，芍药助以麻黄表散风湿，黄芪益气血，芍药 甘草酸甘化阴，以制乌麻之辛热，白蜜甘草酸甘化阴，以制乌麻之辛热，白蜜 杀乌头之毒。杀乌头之毒。 n n历节：历节：金匮中风历节病脉证并治金匮中风历节病脉证并治，但并，但并 未明确历节的两大特点未明确历节的两大特点痛如虎啮、骨节变痛如虎啮、骨节变 形。形。一、概述 隋：诸病源候论：强调体虚感邪是引起痹证的主要因素。 并且开始把历节与痹证分开始把历节与痹证分 开，突出历节是疼痛剧烈，关节开，突出历节是疼痛剧烈，关节 变形的一类进展性疾病。变形的一类进展性疾病。诸病源候论风湿痹候：“由血气虚，则受风湿而成此病。”唐宋：出现了许多常用有效方剂如：千金要方独活寄生汤济生方蠲痹汤一、概述 明：景岳全书风痹：指出了痹证的寒热阴阳属性。 “若欲辨其寒热，则多热者方是阳证，无热者便是阴证，然痹本阴邪，故惟寒者多而热者少，此则不可不察。”一、概述明： 医宗必读痹：“治外者，散邪为急，治藏者，养 正为先。治行痹者，散风为主，御寒利湿仍不可废, 大抵参以 补血之剂，盖治风先治血，血行风自灭； 治痛痹者，散寒为 主，疏风燥湿仍不可缺，大抵参以补火之剂，非大辛大温，不 能释其凝寒之害也； 治着痹者，利湿为先，祛风解寒亦不可 缺，大抵参以补脾补气之剂，盖土强可以胜湿，而气足自无顽 麻也。”一、概述清： 吴鞠通温病条辨中焦篇湿温对热痹的辨证有一定的发挥，并新加了“宣痹汤” 等重要方剂。医林改错强调了瘀血在痹证的发病中的作用，新拟“身痛逐瘀汤”，扩充了治疗痹病方剂的类型。综上，由内经金匮隋 唐宋明清，痹证的 辨证论治渐趋完善。一、概述（三）范围以肌肉、关节疼痛为主要临床表现的疾病属本病的范畴。西医的风湿性关节炎，类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨性关节炎、痛风性关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病等以肢节痹病为主要临床特征者，均可参照本节辨证论治。二、病因病机（一）病因（1）素体不足，正气偏虚，腠理不密，卫外不固。 禀赋不足：营卫气血不足，脏腑经络组织功能低下。 劳逸过度：劳：劳力，劳神，房劳；逸：久卧伤气，久坐伤肉。病后、产后：营卫气血阴阳的不足。 饮食失调：饥饱失常 风寒湿热之邪：久居湿地，汗出当风，冒雨涉水， 气候剧变，冷热交错等。1.1.正气不足，外邪入侵：正气不足，外邪入侵：风风 风胜风胜-行痹行痹气候变化气候变化 乘虚乘虚 气血气血寒寒 入内入内 不通不通 寒胜寒胜-痛痹痛痹居处潮湿居处潮湿 痹阻痹阻 脉络拘急脉络拘急湿湿 留注留注 经脉经脉 筋脉筋脉 而痛而痛 湿胜湿胜-着痹着痹酒后当风酒后当风 经络经络 失养失养 （蕴积化热蕴积化热）热热 关节关节 热胜热胜-热痹热痹津血运行不畅津血运行不畅 痰瘀阻络痰瘀阻络 反复发作反复发作 尪痹尪痹日久不愈日久不愈 耗气血，损肝肾耗气血，损肝肾 气血不足，肝肾亏损气血不足，肝肾亏损 ( (正虚邪实正虚邪实) ) 内舍脏腑内舍脏腑 脏腑痹脏腑痹二、病因病机（2）药物所伤：治疗不当，久服祛风燥湿，散寒清热 之品，误治或久治不愈。2 2失治误治，痰瘀交结失治误治，痰瘀交结 ：祛风散寒除湿祛风散寒除湿 耗伤津血耗伤津血 加重筋脉失养加重筋脉失养过服过服 阴虚化热阴虚化热苦寒清热苦寒清热 伤脾伤脾 湿聚成痰，痰瘀互结湿聚成痰，痰瘀互结总结：总结：病因病因：正气不足：正气不足+ +风寒湿热入侵。风寒湿热入侵。病机病机：经络闭塞，气血不通。：经络闭塞，气血不通。痹病病因病机总图风寒湿邪风湿热邪乘虚侵入人体 留注经络关节风邪偏胜行痹寒邪偏胜痛痹 湿邪偏胜着痹风寒湿邪郁久化热 热邪偏胜热痹素体阳胜或阴虚有热感受热邪，邪从热化反复发作日久不愈津血不畅 伤耗气血复感于邪， 邪气内合痰瘀阻络气血亏虚脏腑痹二、病因病机注意：1. 风寒湿热往往相互为虐，方可为病。风为阳邪，开发腠理，又具穿透之力；寒借风力内 犯，风又借寒凝之势，使邪伏其病位，而成伤人致病之基；湿邪借风邪的疏泄之力，寒邪的收引之能，风寒又借湿邪的粘着、胶固之性，最终导致经络壅塞，气血运行不畅，脉络绌急而痛。二、病因病机2. 体质不同又有所偏颇：内湿：脾胃虚损，水湿内停外湿：雾露之气，雨湿之邪湿外湿引动内湿，二湿相合，愈伤阳气，湿邪 又为阴邪,必伤营络之血，营伤则卫气不行, 血伤则阳不行气 ，邪气流注关节，脉络失 养则绌急而痛。三、诊断要点1. 发病特点：不分年龄、性别，但青壮年、体力劳动者、运动 员及体育爱好者易患，同时发病及病情的轻重与寒冷、潮湿、劳累及天气变化、节气有关。 2. 临床表现：突然或缓慢地自觉肢体关节肌肉疼痛、屈伸不利 为肢节痹病的症状学特征。因致病原因不同，临 床表现各异，或游走疼痛、恶风寒；或痛剧，遇 寒则甚，得热则缓；或重着而痛，手足麻木；或肌肤麻木；或肢节灼热而痛，筋脉拘急；或关节剧痛，肿大变形，也有绵绵而痛，麻木甚著。三、诊断要点3.舌苔脉象：舌质红，苔多白滑，脉象多见沉紧、沉弦、沉缓、涩。4.辅助检查：实验室和X线等检查常有助于痹病的诊断。四、鉴别诊断当与痿病相鉴别，二者病位都在肢体，肢节痹病不愈，因肢体疼痛，活动困难，渐见痿瘦，而与痿病相似。痹病 痿病发病部位 四肢均可罹患 大多见于下肢肢体疼痛 为痹证的主要 一般不表现肢体活动 活动正常或屈 痿弱不用为痿状 况 伸不利 病的重要临床表现肌肉瘦削 一般无 大多有五、辨证论治辨证要点 1.辨别寒热：风寒湿痹与热痹。风寒湿痹与热痹。古今医案按古今医案按“ “湿热与风湿热与风 寒，痹症两大纲寒，痹症两大纲” ”热痹以关节红肿灼热疼痛、发热、舌红、苔 黄、脉数等为特点且发病一般较急；风寒湿痹则虽有肢体关节疼痛，但无局部红肿 灼热及全身发热等表现，多为舌苔白，脉缓，病 势较缓，遇阴雨天气常使疼痛加重。2.2.辨邪胜：辨邪胜：风寒湿痹中分行痹、痛痹、着痹。风寒湿痹中分行痹、痛痹、着痹。共同共同-肢体关节肌肉疼痛肢体关节肌肉疼痛行痹行痹-疼痛游走不定，恶风寒疼痛游走不定，恶风寒痛痹痛痹-疼痛剧烈，部位固定，遇寒加重，得热则缓疼痛剧烈，部位固定，遇寒加重，得热则缓着痹着痹-疼痛重着，手足沉重，肌肤麻木疼痛重着，手足沉重，肌肤麻木3 3辨虚实：辨虚实：早期多实，后期虚实夹杂。早期多实，后期虚实夹杂。n n实实：风寒湿热，痰浊淤血。发病急，痛势剧，脉实有力：风寒湿热，痰浊淤血。发病急，痛势剧，脉实有力 ；n n虚虚：气血不足，肝肾亏损。病程长，痛势缓，脉虚无力：气血不足，肝肾亏损。病程长，痛势缓，脉虚无力 。n n4.4.辨痰瘀辨痰瘀：关节漫肿，结节，强直畸形，屈伸不利，舌：关节漫肿，结节，强直畸形，屈伸不利，舌紫暗、瘀斑，脉弦涩。紫暗、瘀斑，脉弦涩。五、辨证论治治疗原则总以祛邪活络、缓急止痛为其大法。根据风寒湿热的偏胜，分别着重采用祛风除湿、散寒清热等治法，痹证日久不愈，反复发作，易致气血亏虚，脏