无创正压通气的原理中日友好医院重症医学科夏金根机械通气的起源：负压通气时代“Tank respirator”“Iron lung”1950s脊髓灰质炎爆发流行ActaActa AnaesthesiolAnaesthesiol ScandScand 2003;47:1190-1195 2003;47:1190-1195“正压通气”时代的里程碑Bjorn Ibsen第一次使用正压通气治疗呼吸衰竭的医生 这项新技术的应用是病死率从1952.7的87%下降到1953.3的15%因此1953年3月是机械通气的生日ActaActa AnaesthesiolAnaesthesiol ScandScand 2003;47:1190-1195 2003;47:1190-1195Bjorn Ibsen正压通气与负压通气的区别自主呼吸正压通气Palv(0)正压机械通气技术无创正压通气有创正压通气无创正压通气（NIV）的历史1940s，经面罩的间歇正压通气（IPPB）- 肺炎、肺水肿、溺水、哮喘等1980s，Sullivan等应用CPAP治疗OSAS1987，Sullivan等应用NIV成功治疗肌肉无力和肌肉营养不良患者1989，Meduri等成功应用NIV治疗急性呼吸衰竭，避免气管插管（8/10例）-COPD、充血性心力衰竭、肺炎关于无创正压通气的研究进展1989-19951983- 2007Respir Care 1995;40(2):282-288.Eur Respir J 2008; 31(4):874-886.无创正压通气技术的适应证范围Intensive Care Med, 2006, 32: 361370轻度呼吸衰竭-避免呼吸衰竭的加重轻度中度呼吸衰竭-避免气管插管重度呼吸衰竭-辅助早期拔管无创正压通气与有创正压通气的根本区别两者根本的区别-是否建立人工气道无创正压通气有创正压通气无创正压通气的常见连接方式无创正压通气的优越性无人工气道及其相关合并症的发生- VAP、气道的损伤等保证正常的吞咽、进食、咳嗽、说话功能保留了上气道的生理温化、湿化和气道免疫功能病人从心理上和生理上均较易接受上机和撤机可以间断使用设备小巧、价格低可以长期或家庭应用无创正压通气的不足痰液引流不畅通气压力较低，通气效果欠保证湿化不充分氧浓度难于严格控制“幽闭恐惧”面部压伤口鼻发干，鼻充血，耳痛，眼部不适胃肠胀气吸入性肺炎血压降低气压伤 把握无创正压通气适应证和禁忌证的重要性 ！评估需要进行通气辅助-中重度的呼吸窘迫-呼吸急促（COPD24，低氧 患者30）-辅助呼吸肌肉活动、矛盾呼吸-PaCO245 mmHg, pH 7.35-PaO2/FiO2 200排除NIV的禁忌证-呼吸骤停-临床状态不稳定（低血压休 克、不稳定的心梗、心律失常 或心肌缺血等）-气道保护能力差-不耐受面罩-未处理的气胸-近期上呼吸道和食管手术-大量分泌物-不配合或躁动原发病可逆Crit Care Med, 2007, 35:24022407.无创正压通气：“漏气通气”故意漏气-呼气阀非故意漏气-面罩周围单呼吸回路的无创通气方式常见的呼气阀：“故意漏气”部分无创通气回路中呼气阀的连接呼气阀呼气阀漏气对正压机械通气的影响不能保证通气和氧合人机协调性显著下降患者不耐受呼吸机机械通气治疗失败流量压力膈肌流量压力膈肌“无效触发”“误触发”无创呼吸机的硬件构造涡轮电机无创呼吸机的动力部分种类：交流、直流、有刷、无刷、步进性能-峰值压力和流速-响应速度-噪音-能耗轮叶电机单涡轮机的优缺点呼吸机构造简单、体积小频率、升压、漏气补偿响应慢压力精度稳定性差损耗大，寿命短动力部分的改进“电磁阀”控制技术：涡轮机联合电磁阀-电机转速相对恒定-气路内保持相对恒定的高压力-由电磁阀精确地控制压力的输出和调节+空 气电磁阀的作用吸气努力 5cmH2O吸气努力 5cmH2O涡轮电机电磁阀涡轮电机气道 压力气道 压力吸气强度 10cmH2O吸气增强 10cmH2O电磁阀改善人机协调性电磁阀控制电机转速控制由电磁阀控制：呼吸频率 60次分由涡轮电机转速控制：呼吸频率 40次分无效触发无创通气时“漏气补偿”机制基线流量调节无创通气时“漏气补偿”机制潮气量调节有创呼吸机无创呼吸机动力来源高压空氧混合气体涡轮电机流量调节精细粗略漏气补偿无有送气特点高压力低流量高流量低压力同步触发性能好差模式与参数设置完备单一吸氧浓度调节精细粗略报警与监测系统完备单一呼吸机管路双回路单回路加温湿化要求较高偏低有创与无创呼吸性能的比较医院对无创呼吸机的要求 能够提供至少能够提供至少30cmH30cmH2 2O O压力压力 吸气流量至少吸气流量至少60L/min60L/min 辅助辅助/ /控制模式和压力支持模式控制模式和压力支持模式 呼吸频率至少呼吸频率至少4040次次/ /分分 敏感的流量触发敏感的流量触发 脱管报警脱管报警 短的压力上升时间短的压力上升时间 可调节的压力上升时间可调节的压力上升时间 可调节的吸气触发水平可调节的吸气触发水平 可调节呼气触发水平可调节呼气触发水平 可调节可调节I/EI/E比值（比值（A/CA/C模式）模式） 呼吸暂停报警呼吸暂停报警 内置电池可维持内置电池可维持1 1小时以上小时以上 控制面板有盖或锁定功能控制面板有盖或锁定功能 简易控制按钮简易控制按钮基本要求高级要求BTS. Thorax 2002;57;192-211.谢 谢 ！