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卵巢囊肿的案例分析妇科 高琳2015-11-10目录(一)案例介绍 (二)疾病简介 (三)疾病分类 (四)临床表现 (五)常见并发症 (六)护理问题 (七)护理措施 (八)知识拓展-瘫痪患者的护理常规胆囊患者的护理常规颅脑损伤后的表现 (九)腹腔镜的护理 (十)出院指导、随访案例介绍徐兴兰,女,51岁,患者因“发现卵巢囊肿27天”于 2015-10-08门诊拟“卵巢囊肿性质待查”收治入院。查体:T36.7,P:98次/分,R:18次/分,BP: 150/99mmhg.既往史:2005年于江宁医院因“子宫肌瘤”行“全子宫切除术”。 2011年因“蛛网膜下腔出血”于鼓楼医院行“全脑血管造影 术+动脉瘤加闭术+备去骨瓣减压术+血肿清除术”。2011年颅脑术后失语、下肢瘫痪。月经史:初潮年龄为13岁(经/周期)7/30天 绝经年龄为 41岁。生育史:2-0-2-2(子)案例介绍妇科检查:外阴已产式,阴道畅,阴道残端未见异常。 腹 部可及囊性包块,大小约15cm*10cm,无压痛。 实验室检查: 1、妇科B超:(2015-09-11,外院)提示盆腔内偏右侧探及 一无回声暗区,大小约15.1*6.4*10.8cm,形态规则,壁光 滑,透声好。 2、双肾膀胱B超:(2015-09-11,外院)双肾、膀胱未见 异常,双肾输尿管上下段无明显扩张。 3、肝胆胰脾B超:(2015-09-11,外院)肝弥漫性病变, 考虑脂肪肝。胆囊形态正常,体积不大,囊壁毛糙内可 见多枚强回声光团,改变体位移动不明显,较大约 1.2*0.7cm,胆总管内径正常,未见异常回声。胰腺、脾 脏未见异常。案例介绍(1)初步诊断:1、卵巢囊肿 2、胆囊结 石 (2)诊疗计划:1、一般生命体征平稳,嘱 其合理休息及膳食。2、化验血常规、凝血四项 、肝功能及免疫相关检查。3、择期手术案例介绍10-09(入院第二天)空腹血糖4.8mmol/L,餐后2h6.6-7.6mmol/L, 夜间22:006.7mmol/L.肝功常规: ALT53U/L,AST61U/L,既往有颅脑手术史, 故请消化内科、普外科、神经内外科、麻 醉科、前来会诊,了解术前、术中及术后 有无特殊处理。案例介绍10-10(入院第三天)消化科会诊意见:清淡饮食,适当活动,定期 复查肝功、腹部B超。复查B超提示:盆腔囊肿 大小约16.5*14.5*7.4cm,固有手术指征。 10-13(入院第六天)麻醉科、神经外科、普外科会诊意见:无手术禁 忌,可行胆囊切除术。故拟明日行腹腔镜下卵 巢囊肿切除术,术后行快速病理检查明确囊肿 性质。案例介绍10-14入院后完善相关辅助检查,于今日12:05在静脉麻醉下 行“气腹腹腔镜下胆囊切除术+左侧卵巢肿瘤剥除术”。术 中送快速病理提示:(附件囊肿)倾向于浆液性囊腺瘤 。术后诊断:左卵巢浆液性囊腺瘤,胆囊结石。 10-15患者术后第一天,有轻微下腹痛,留置导尿畅,肛门为 排气。盆腔引流袋内有淡红色血性液体,量约125ml,继 续静脉补液维持水电解质平衡,床上勤翻身利于胃肠功 能恢复防治血栓形成。术后查ALT53U/L,AST72U/L,考虑 与脂肪肝有关,可继续观察。案例介绍10-16术后第二天,肛门仍未排气,考虑与患者为偏瘫病人活动量少有关 继续予静脉补液,同时予以灌肠刺激胃肠蠕动,加用乳果糖口服液 口服刺激胃肠功能恢复,若仍未排气,请普外科会诊。至下午14:30患者仍未排气,患者丈夫诉患者下腹胀痛,无胃寒,发热, 腹腔引流管已拔除,导尿管在位畅。听诊肠鸣音活跃,下腹压痛, 反跳痛,请消化科会诊建议肛管排气,开塞露灌肠,如症状不缓解可行腹部CT检查是否存在肠梗阻,急诊行腹部B超检查腹腔未见明 显扩张肠管及积液。行血糖监测结果为5.8mmol/L。患者22:00左右 腹胀明显,伴胀痛,肛门未排气,听诊肠鸣音活跃,急诊行腹部CT 检查结肠可见扩张,其内见多发气液平面,未见明确占位性病变, 诊断提示为结肠不全梗阻待排。电话联系普外科,建议行灌肠或胃 肠减压,促进排气,考虑患者今日灌肠后无明显排气,嘱行经鼻胃 肠减压,密切关注生命体征及下腹胀痛情况。案例介绍10-17(术后第三天)患者今日自觉腹胀痛明显缓解,胃肠减压管内无引流液 ,有稀便排出,有肛门排气,继续禁食,予以静脉补液 治疗维持水电解质平衡,今加人血白蛋白静滴补充蛋白 治疗,继续予以抗生素预防感染治疗。 10-18(术后第四天)患者昨日有多次肛门排气,今日自觉腹部胀痛感缓解排 气通畅大便已排,胃肠减压管内无引流液故今日可拔除 胃管,嘱患者少量半流质饮食,继续予口服四磨汤口服 液及乳果糖口服液利于胃肠功能恢复,今日停用抗生素 及静脉补液,拔出导尿管。案例介绍10-19(术后第五天)患者今日无腹痛,腹胀,肛门排气畅,小 便自解畅。嘱患者禁食油腻食物,嘱患者 床上适当翻身。 10-21(术后第七天)患者现一般情况好,无不适主诉,今日可 予以出院。 出院诊断:1、左卵巢浆液-粘液性囊腺瘤2、胆囊结石 疾病简介卵巢囊肿从广义上说,可以是良性的、良 恶性交界及恶性的肿瘤,其病理形态多种 多样。卵巢囊肿是指卵巢的良性肿瘤,是 最常见的妇科疾病。可发生于任何女性年 龄,以生育期为多见。患者通常无明显症 状,多在检查时偶然发现。疾病分类1、非肿瘤性卵巢囊肿2、肿瘤性卵巢囊肿3、子宫内膜异位囊肿(巧克力囊肿)4、输卵管卵巢囊肿临床表现1、卵巢功能性囊肿:患者一般没有任何感觉或不 适,少数人可能会有月经失调、痛经、不育等 ,多因其他原因就医检查时意外发现。2、炎症性卵巢囊肿:有流产或产褥病史,常有发 热,下腹痛,阴道异常排液,白带异常且有味 。3、卵巢巧克力囊肿:患者常有进行性加重的痛经 、性交痛、不孕以及月经失调。4、如卵巢囊肿发生蒂扭转、破裂等,表现为急性 腹痛,为临床就诊常见的急腹症。常见并发症1、蒂扭转2、破裂3、感染4、恶变问题讨论通过对这个病人病例的学习 ,请谈一下该患者主要存 在的护理问题?护理问题1、疼痛2、焦虑3、腹胀4、知识缺乏5、便秘6、 有皮肤完整性受损的危险护理措施1、指导患者腹痛时采取舒适的卧位,密切观察腹痛的性 质、部位、发现异常,及时报告医师。 2、及时向病人介绍病区环境,主管医师,责任护士,对病 人提出的疑问给予明确、有效的答复。与病人多交谈, 及时了解病人的心理状况。 3、鼓励病人进行床上翻身,尽早下床活动,促进肠蠕动。 4、讲解卵巢囊肿的有关知识及治疗效果,帮助病人及家属 正确认识疾病。 5、肛门排气后,指导患者多饮水,多食新鲜水果、含粗纤 维多的蔬菜,适当活动。 6、保持床单位干净、平整、皮肤清洁干燥,指导其翻身、 按摩受压部位。腹腔镜的护理-术前术前护理: 1、对病人做好解释工作及心理护理,消除思想顾虑。 2、手术前一日沐浴更衣、备皮特别注意脐部的清洁,勿损伤皮肤。备 皮范围:上至剑突,下至大腿上13及外阴部,两侧到腋中线。 3、阴道流血者,及时更换卫生巾,注意保持外阴清洁。腹痛者要卧床 休息,勿按压下腹部。 4、手术前一餐给流质饮食,如稀饭等易消化的食物。手术前8小时禁 食水。 5、手术日晨了解病人情况,有无月经来潮等不适宜手术的情况,如有 异常及时通知医生。 6、手术日晨准备好病历、腹带等,交手术室护士。 7、入手术室前请更换好病员服,戴好碗带,将贵重物品、首饰交由家 人保管。术后护理术后护理 1、护士接待及安置病人,向医生了解手术情况。 2、执行麻醉术后护理常规。 3、平卧6-8小时不要枕枕头,去枕平卧头偏向一侧,防止 呕吐物误吸及腰麻后头疼。 4、禁食6-8小时后按医嘱予流质饮食,禁奶糖豆制品;根 据肠蠕动恢复情况给半流质或普食。 5、留置导尿管,保持尿管通畅,观察尿量及性质,如发现 尿少或血尿,应及时通知医生并处理。拔出尿管后,鼓 励病人多饮水,2小时左右解第一次小便。 6、注意腹部切口有无渗血。如有引流管者,应观察引流是 否通畅。渗血时及时更换敷料。瘫痪患者的护理常规1.饮食护理 1)给予高热量、高蛋白、富含纤维素的食物,易引起肠胀气及不易消化的食物尽量少食 。避免辛辣刺激食物,戒烟酒,多饮水。 2)偏瘫患者应健侧卧位进食,以流质或糊状食物为宜。 2.休息与活动 1)生命体征平稳后尽早行康复治疗,加强主动与被动功能锻炼。 2)保持瘫痪肢体功能位并定时行肢体按摩,必要时行肢体气压治疗,防深静脉血栓形成 。 3.药物治疗护理 遵医嘱用药,观察药物的作用和副作用。 4.观察要点 1)生命体征变化,如发现胸闷、紫绀、呼吸减弱,应立即给氧,并通知医生,做好抢救 准备。 2)肢体活动情况,皮肤粘膜有无压疮、感染等。 3)大小便情况。 4)并发症:呼吸道感染、泌尿道感染、压疮、深静脉血栓、肺栓塞等。 5.其他 1)应积极稳定患者情绪,做好心理护理。 2)保持床单元清洁、干燥、平整,必要时q12h翻身、拍背,按需吸痰。胆囊患者的护理常规术前护理 1、执行胆道疾病术前护理常规。 2、说明手术的目的、优越性,取得患者合作。 3、术前一日晚灌肠一次。 4、术前12小时禁食,4小时禁饮。 术后护理 1、执行胆道疾病术后护理常规。 2、体位与活动 全麻清醒血压平稳后取半卧位,引流管拔除后取舒适体位。术后指导并协助患者床 上活动。生命体征平稳后协助患者早期下床活动。 3、饮食指导 术后禁食6小时,根据医嘱指导患者进食清淡饮食,术后24小时内以无脂流质、半流质 为主,逐渐过渡至低脂饮食。 4、并发症的观察与护理 胆瘘 监测生命体征、腹部体征和引流情况。若患者出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎表现,或 腹腔引流液呈黄绿色胆汁样,常提示胆瘘,及时联系医师,配合处理。 出血 监测生命体征、腹部体征和引流情况,若患者腹腔引流管内引流出的血性液体增多,每 小时超过100ml,持续3小时以上,或患者出现腹胀、腹围增大,伴面色苍白、脉搏细数、血 压下降,提示可能腹腔内出血,立即报告医师,配合急救。 高碳酸血症的护理 表现为呼吸浅慢、PaCO2升高、肩背部不适。为避免高碳酸血症的发生, LC术后常规予低流量吸氧,鼓励患者深呼吸,有效咳嗽,促进体内CO2排出。健康教育及出院指导1、饮食:出院后继续保持清淡易消化低脂饮食3月,不可 进食油腻食品,禁油煎、油炸、过硬食物,以蒸、煮、 炖为主,含胆固醇过高的食物如鱼籽、脑髓、动物内脏 、蛋黄应少吃,禁食各种酒类和辛辣、刺激的调味品。1月内禁食高脂牛奶、豆浆等不消化及易产气食物。注 意少食多餐,一餐食量不宜过饱,逐渐过渡到正常饮食 ,多食蔬菜、水果,多饮水。 2、活动:出院后适量活动,注意劳逸结合,进行适当的锻 炼(如慢跑、打太极、散步等),3个月内避免剧烈活 动,不可到人员过多的地方,防止撞伤切口。 注意保持心情舒畅,避免发怒、焦虑、忧郁等不良情绪的 影响。 如有不适(腹痛、腹胀等),及时就诊。颅脑损伤后的各个表现-大脑1、皮质 (1)额叶:与中央沟平行的中央前沟,之间的中央前回,支持对侧的随意运动。 中央前回下部为颅神经、中部支配颈部和上肢、上部支配对侧躯干和下肢。 该部位损害引起:局限性癫痫;中央前回毁坏性损伤引起中枢性单瘫。 额中回后部(侧视中枢):损害引起不能向对侧注视。 优势半球额下回后部(运动语言中枢):损害引起运动性失语。 优势半球额中回下部(书写中枢):损害引起书写障碍,常与运动性失常同在。 额叶前部(额桥小脑束发源地):损害引起对侧肢体共济失调(瘫痪时没有)。 额嵴:参与精神活动。双侧病变引起精神障碍(反应迟钝)。 所以,额叶损伤通常出现: a、局限性癫痫; b、中枢性单瘫; C、侧视麻痹; d、运动性失语(额中回后部)或书写不能; e、共济失调(对侧); f、精神障碍(额叶前部)顶叶中央后回:皮质感觉中枢,管理对侧躯干。 损害引起局限性感觉性癫痫(体感性发作); 毁坏性病变引起对侧相应部位感觉障碍(皮质性:以精细感觉障碍为 主)。 角回(阅读中枢):在优势半球引起失
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