刘辉刘辉 吴小军吴小军 王小梅王小梅冠状动脉旁路移植术后冠状动脉旁路移植术后 的护理的护理目目 的的掌握冠状动脉旁路移植术后 的护理要点 熟悉冠状动脉旁路移植手术 了解冠心病的发病机制、临 床表现、分型与治疗冠冠 心心 病病 概概 述述冠状动脉粥样硬 化性心脏病（ Coronary heart disease ，CHD）是由 于冠状动脉硬化造成 的冠状动脉狭窄、阻 塞，导致心脏缺血缺 氧而造成的心肌的损 害甚至坏死而引起的 心脏病。它和冠状动 脉功能性改变（痉挛 ）一起统称为冠状动 脉性心脏病，简称冠 心病，亦称缺血性心 脏病。发发 病病 机机 制制最基本的病因是冠状动 脉粥样硬化，导致管腔 堵塞。 冠心病的临床表现冠心病的临床表现胸痛：为最早出现的最突出的症状心律失常：极为常见，多发生在起病 一周内，尤以24小时内最常见：室性心 律失常（最多见）；心脏骤停；心动过 缓心源性休克和心力衰竭冠心病的临床分型冠心病的临床分型根据冠状动脉病变的部位、范围、血管阻塞程度和心肌供血不足的发 展速度、范围和程度的不同可分为以下各类型： 隐匿型冠心病 心绞痛型：有发作性胸骨后疼痛，为一时性心肌供血不足引起，病理 学检查无明显组织形态改变或有纤维化改变。 心肌梗死型：由于冠状动脉闭塞以致心肌急性缺血坏死、症状严重， 常伴有心功能不全，心律失常，心源性休克、猝死等严重并发症。 心力衰竭和心律失常型：部分患者原有心绞痛，随着病程的进展，心 肌广泛纤维化，心绞痛逐渐减少到消失，却出现心力衰竭和心律失常 的表现。 猝死型：因原发性心脏骤停而死亡，多为缺血性心肌局部发生生理紊 乱引起严重的室性心律失常所致。冠心病的治疗冠心病的治疗 内科药物治疗：硝酸酯类、-受体阻滞 剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI）、抗凝及抗血小板制剂 冠心病的介入治疗（PCI）：经皮球囊冠 状动脉腔内成形术（PTCA）、冠状动脉血管 内支架（stent）植入术、冠状动脉旋磨术 、冠状动脉内血管旋磨术、激光血管成形术 冠状动脉旁路移植术,又称冠状动脉搭桥 术（CABG） 绕过阻塞的血管部分重新建立一条 血管通路，从而再次给心肌以充足的 血供，改善心肌功能，缓解症状，提 高生命质量 治疗冠心病的主要方法之一冠状动脉旁路移植手术概述冠状动脉旁路移植手术概述冠状动脉旁路移植手术心脏正位常见的冠脉搭桥的血管吻合部位冠状动脉旁路移植手术概述大隐静脉-冠状动脉搭桥示意图病病 史史 汇汇 报报患者，丰女士，76岁，以“反复发作性心 悸，胸痛4年余，加重2月余”为主诉入院。 入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病；陈 性的下壁心梗死；不稳定型心绞痛；心功能 级；原发性高血压3级极高危组；2型糖尿 病。自述4年前劳累时出现心前区疼痛，为间 歇性胀痛，持续约1分钟可自行缓解，伴心悸 无明显的胸闷气短头痛头晕等不适，当时患 者未重视未行特殊处理。 2011年7月13日患 者出现持续性的胸痛，呈持续性胀痛伴胸闷 气短等不适，持续约2小时，含服速效救心丸 无缓解，急诊就诊于兰州军区总院，行心电 图急诊冠脉造影等检查，2011年7月13日患者出现持续性的胸痛，呈持续性胀痛伴胸 闷气短等不适，持续约2小时，含服速效救 心丸无缓解，急诊就诊于兰州军区总院，行 心电图急诊冠脉造影等检查，因病变较重建 议其行冠脉搭桥术，给予抗凝扩血管营养心 肌降压降糖等治疗后患者症状好转出院，于 9月30日为进一步治疗就诊于我院，收住于 冠心病1科，既往有糖尿病病史20于年，应 用甘精胰岛素19U,每日一次，餐前血糖控制 在10mmol/L，高血压史30余年，血压最高在 190-120 mmHg口服络活喜每日三次，每次1 片。血压控制在130-140/70-75mmHg之间。 于10月18日行冠脉搭桥术，术后于13:30转 入ICU。病病 例例 汇汇 报报 T:37.8；心率：119次/分 神志清，精神差 IABP：触发模式：心电模式；触发比率：1：1； CVP:17cmh20；PICCO：CO:5.65L/min，CI：3.9； ART监测：98/61mmhg；血气分析：PH：7.476 PO2：87mmhg PCO2 ：29.1 mmhg； 药物治疗：-5%GS28ml+多巴胺220mg 8ml/h泵入-5%GS45ml+肾上腺素5mg 6ml/h泵入-5%GS30ml+米力农20mg 3ml/h泵入-5%GS44ml+可达龙300mg 5ml/h泵入-0.9%NS39ML+正规胰岛素40u 4ml/h泵入 血糖：16.8-6.7mmol/L 病史汇报病史汇报病情变化（病情变化（19/1019/10 ） 嗜睡转为浅昏迷，T:38.80；心率 ：119次/分 WBC:22.67109， NE%： 92.74%，血钾：6.3mmol/L 14:00 ART监测：97/51mmHg, 立即 将5%GS48ml+肾上腺素5mg调至8ml/h泵 入，ART监测：108-94/52-47mmHg 15:00 ART监测：90/50mmHg,将5%GS 48ml+肾上腺素5mg调至10ml/h泵入， 5%GS28ml+多巴胺220mg 调至10ml/h泵 入， ART监测：84-91/47-50mmHg 病史汇报病史汇报病情变化（病情变化（27/1027/10 ） 18:56 ART监测：51/40mmHg,将5%GS 48ml+肾上腺素5mg调至20ml/h泵入， 5%GS28ml+多巴胺220mg调至20ml/h泵入, 肾上腺素1mg静推，ART监测：79/50 mmHg ，间断给予肾上腺素1mg静推，ART监测： 85-30 /63-20mmHg 19:55 心率、血压、呼吸测不出，心电 监护呈直线，宣布死亡。病史汇报病史汇报病情变化（病情变化（27/1027/10 ） T:37.8；P:74次/分；Bp：110 / 70 mmhg，神志 清 持续气管插管处接呼吸机辅助通气，SIMV模式、 FiO2:100%;PEEP:8cmH20; PS:12cmH20; f:15次/分， 自主呼吸音弱，双肺呼吸音清，SpO2 97% 心电监护示窦性心律，节律规整 持续心包、纵膈、胸腔引流通畅，引流出淡红色液 体，心包引流200ml，纵膈引流350ml，胸腔引流280ml ，留置尿管通畅，色黄、尿量5090ml 胸部切口处敷料，无渗血渗液。 患肢提高30，弹力绷带包扎，皮温正常，局部无渗 血，足背动脉搏动正常。护护 理理 评评 估估术后评估术后评估 实验室及辅助检查血钾：3.9mmol/L；血钠： 149mmol/L； CK-Mb：54.4U/L； 血 气分析：PH：7.476， PO2：87mmhg ， PCO2 ：29.1mmhg 护护 理理 评评 估估术后评估术后评估护 理 程 序日期护理诊断 护理目标护理措施评价 19/10 1.心输 出量减 少：与 手术有 关 护士能 及时发 现组织 灌注不 足及末 梢循环 不良的 表现。 1.严密监测患者的神 志、意识、心率、心 律、呼吸、尿量、引 流量、末梢循环及血 液动力学的监测，结 合血气分析、电解质 指标，及时判断有无 低血容量。 2. 持续心电监测及 有创血流动力学监测 ：ART、CVP。护 理 程 序日期护理诊断 护理目标护理措施评价 19/10心输出 量减少 ：与手 术有关 护士能 及时发 现组织 灌注不 足及末 梢循环 不良的 表现。 3. 观察IABP的反搏 效果 、有无并发症 、触发模式，反搏比 例。 4. 正确、及时使用 各类血管活性药，必 须标记鲜明，观察血 管活性药疗效根据血 流动力学变化，调整 用量。 5. 保持心包、纵隔 、胸腔引流管通畅护 理 程 序日期护理诊断 护理目标护理措施评价 19/101.心输 出量减 少：与 手术有 关 护士能 及时发 现组织 灌注不 足及末 梢循环 不良的 表现。 ，定时挤压，持续低 压吸引，观察引流液 的量、性质及有无血 凝块。 6.保证中心静脉置管 通路，根据病情合理 安排液体输入顺序。 7. 监测血气分析、 血电解质、血常规， 根据化验结果，及时 补钾、钙、镁护 理 程 序日期护理诊断 护理目标护理措施评价 19/101.心输 出量减 少：与 手术有 关 护士能 及时发 现组织 灌注不 足及末 梢循环 不良的 表现。 ，纠正水、电解质、 酸碱失调。 8. 保持尿管通畅， 密切监测尿量的变化 ，早期发现组织灌注 不足。 9.维持正常的体温， 观察末梢循环。 10.严格记录并控制 液体出入量。 护 理 程 序日期护理诊断 护理目标护理措施评价 19/102.不能 维持有 效的自 主呼吸: 与使用 人 工呼 吸机有 关1.患者 呼吸与 呼吸机 同步。 2.患者 的血气 分析值 正常。 1.评估患者的自主呼 吸能力。 2.测量气管插管外口 距门齿的距离。 3.监测血氧饱和度。 4.湿化气道，及时吸 痰，清除呼吸道分泌 物，保持呼吸道通畅 。 5.定时测量气管插管 的气囊压力，观察有 无漏气，并避免护 理 程 序日期护理诊断 护理目标护理措施评价 19/102.不能 维持有 效的自 主呼吸: 与使用 人 工呼 吸机有 关1.患者 呼吸与 呼吸机 同步。 2.患者 的血气 分析值 正常。 局部粘膜因受压过久 发生缺血、坏死。 6.根据医嘱，定时测 量动脉血气分析，根 据结果调整呼吸机工 作方式及参数 7.密切观察病情，如 患者意识清，自主呼 吸恢复，全身情况良 好时，可逐步撤离呼 吸机，拔除气管插管 。 护 理 程 序日期护理诊断 护理目标护理措施评价 19/103.体温 过高： 与感染 有关护士能 发现体 温异常 ，使患 者维持 正常的 体温， 降低心 肌耗氧 量。 1.定时测量体温，并 记录。 2.降温措施：头部及大动脉降 温：降温毯的使用： 防止冻伤及腹部受凉 。观察降温效果并 记录。 3.根据医嘱使用抗生 素。护 理 程 序 日期护理诊断 护理目标护理措施评价 19/103.体温 过高： 与感染 有关护士能 发现体 温异常 ，使患 者维持 正常的 体温， 降低心 肌耗氧 量。 4.呼吸机管道定时更 换，无菌操作，及时 清除呼吸道分泌物。 5.中心静脉置管处定 时更换敷料及输液导 管，严格无菌操作； 观察管路是否通畅， 穿刺点周围有红肿。 6.引流管道妥善固定 ，防止脱出，保持护 理 程 序 日期护理诊断 护理目标护理措施评价 19/103.体温 过高： 与感染 有关护士能 发现体 温异常 ，使患 者维持 正常的 体温， 降低心 肌耗氧 量。 通畅，详细记录引流 液的量、性状。讨 论 动脉压维持在多少，对冠脉血流 最有利呢？冠脉血流的维持主要是动脉压，当 平均动脉压在80.3mmhg时，冠脉血流基本能 得到保障，有研究表明：当平均动脉压低于 65.3-75mmhg时，冠脉血流趋于垂直下降， 降至30mmhg时，微循环关闭。因此，平均动 脉压维持在69.8-80.3mmhg时，对冠脉血流 最有利。