心源性休克对症护理 定义心源性休克是指由于心脏功能极度减 退，导致心输出量显著减少并引起严重的 急性周围循环衰竭的一组综合征。病因 1.心肌收缩力极度降低 2.心室射血障碍 3.心室充盈障碍 4.混合型 5.心脏直视手术后低排综合征临床表现 （1）休克早期 由于机体处于应激状 态，儿茶酚胺大量分泌入血，交感神经兴 奋性增高，患者常表现为烦躁不安、恐惧 和精神紧张，但神志清醒、面色或皮肤稍 苍白或轻度发绀、肢端湿冷、大汗、心率 增快，可有恶心、呕吐，血压正常甚至可 轻度增高或稍低，但脉压变小、尿量稍 减。（2）休克中期 休克早期若不能及时 纠正，则休克症状进一步加重，患者表情 淡漠,反应迟钝,意识模糊,全身软弱无力, 脉搏细速无力或不能扪及,心率常超过120 次/分钟,收缩压80mmHg（10.64kPa）,甚 至测不出脉压20mmHg（2.67kPa）,面色 苍白发绀,皮肤湿冷发绀或出现大理石样改 变,尿量更少（17mL/h）或无尿。（3）休克晚期 可出现弥散性血 管内凝血（DIC）和多器官功能衰竭的症 状。前者可引起皮肤黏膜和内脏广泛出血 ；后者可表现为急性肾、肝和脑等重要脏 器功能障碍或衰竭的相应症状。并发症 1.呼吸衰竭 2.肾衰竭 3.心血管并发症 4.心律失常 5.神经系统并发症 6.消化道并发症 7.弥散性血管内凝血（DIC）治疗 1.治疗原则急性心肌梗死合并心源性休克的诊断一旦确立，其基本治疗原则如 下：（1）绝对卧床休息 立即吸氧，有效止痛，尽快建立静脉给药通道 ，尽可能迅速地进行心电监护和建立必要的血流动力学监测，留置尿 管以观察尿量，积极对症治疗和加强支持治疗。（2）扩充血容量 如有低血容量状态，先扩充血容量。若合并代谢 性酸中毒，应及时给予5%碳酸氢钠，纠正水、电解质紊乱。根据心功 能状态和血流动力学监测资料，估计输液量和输液速度。一般情况下 ，每天补液总量宜控制在15002000mL。（3）使用血管活性药物 补足血容量后，若休克仍未解除，应考虑 使用血管活性药物。常用药物包括多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺、去 甲肾上腺素、硝酸甘油和硝普钠等。（ 4）尽量缩小心肌梗死范围 挽救濒死和严 重缺血的心肌，这些措施包括静脉和（或）冠 脉内溶血栓治疗，施行紧急经皮冠脉腔内成形 术（PTCA）和冠脉搭桥术。 （5）积极治疗并发症 如心律失常和防治 脑、肺、肝等重要脏器功能衰竭，防治继发感 染。 （6）其他 药物治疗同时或治疗无效情况下 ，有条件单位可采用机械性辅助循环，如主动 脉内气囊反搏术、左室辅助泵或双室辅助泵， 甚至施行全人工心脏及心脏移植手术等。2.一般治疗 （1）止痛 应用止痛剂时必须密切观察病情，止痛后患者血 压可能回升，但必须警惕这些药物可能引起的副反应，包括低 血压、恶心、呕吐、呼吸抑制、缺氧和二氧化碳张力增高以及 心动过缓等。在应用止痛剂的同时，可酌情应用镇静药如地西 泮、苯巴比妥等，既可加强止痛剂的疗效，又能减轻患者的紧 张和心理负担。 （2）供氧 急性心肌梗死患者均应常规吸氧和保持呼吸道通 畅，以纠正低氧血症，维持正常或接近正常的氧分压，有利于 缩小梗死范围，改善心肌功能。 （3）扩容疗法（补充血容量） 休克患者均有血容量不足（包 括绝对或相对不足），约20%急性心肌梗死患者由于呕吐、出 汗、发热、使用利尿药和进食少等原因，可导致血容量绝对不 足。应首先建立静脉输液通道，迅速补充有效血容量，以保证 心排出量，这是纠正休克关键措施之一。3.血管活性药物和正性肌力药物 （1）血管活性药物 主要指血管扩张药和血 管收缩药两大类：一类使血管扩张，一类使血 管收缩，两者作用截然不同，但均广泛用于治 疗休克。 （2）正性肌力药物 急性心肌梗死所致泵衰 竭以应用吗啡或哌替啶和利尿药为主，亦可选 用血管扩张药以减轻心脏前、后负荷。若经上 述治疗后，泵衰竭仍难以控制，可考虑应用非 洋地黄类正性肌力药物。但也有人认为若有心 脏扩大而其他药物治疗无效时，也可酌情应用 快作用洋地黄制剂。4.药物治疗休克的若干进展 近年来，新型抗休克药物不断问世，加上对休克认识的深 入，对某些药物的抗休克作用有了新的认识。 （1）纳洛酮 许多神经肽在介导多种休克状态的心血 管反应中起作用。休克时血中-内啡肽水平增高，它通 过中枢的阿片受体抑制心血管功能，使血压下降；而纳 洛酮属于阿片受体阻滞药，故可逆转休克状态。 （2）1，6-二磷酸果糖 1，6-二磷酸果糖系葡萄糖代 谢过程中的重要中间产物，具有促进细胞内高能基团的 重建作用，可用于心源性休克的辅助治疗。 （3）血管紧张素转换酶抑制药（ACEI） 应用血管紧张素 转换酶抑制药可拮抗血管紧张素的上述作用。常用制 剂包括卡托普利、依那普利等。5.机械性辅助循环目前国内应用较广的是主动脉内气囊反搏术（IABP）其作用原理是将附有可充气的气囊导管插至 胸主动脉，用患者心电图的QRS波触发反搏，使气 囊在收缩期排气，以降低主动脉的收缩压和心脏的 后负荷；舒张期气囊充气使主动脉舒张压明显升高 ，增加冠状动脉舒张期灌注，提高心肌供氧和促进 侧支循环建立，以减少心肌坏死面积和改善心功 能。若内科治疗无效后或休克已相当严重时，再施 行主动脉内气囊反搏，往往已失去抢救时机。目前主动脉内气囊反搏术已成为紧急PTCA和冠脉搭桥术 的术前、术中和术后维持循环的重要措施之一。6.病因治疗病因治疗是心源性休克能否逆转的关键措施， 例如急性心肌梗死施行紧急经皮冠脉腔内成形术（ PTCA）和冠脉搭桥术（CABG），这些新措施为心梗 治疗开创了新纪元。 7.防治并发症和重要脏器功能衰竭尽早防治并发症和重要脏器功能衰竭也是治疗心 源性休克的重要措施之一。合并水、电解质和酸碱 平衡失调，均应作相应处理。若继发感染，临床上 以呼吸道感染和泌尿道感染最常见，应根据细菌药 物敏感试验选择合适抗生素予以治疗。护理（一）补充血容量，恢复有效循环血量1.专人护理休克病人，病情严重者应置于重 危病室，并设专人护理。2.建立静脉通路：迅速建立12条静脉输液 通道。3.合理补液：先输入晶体液，后输胶体液，4.记录出入量，输液时，尤其在抢救过程中 ，应有专人准确记录。5.严密观察病情变化（二）改善组织灌注 1.休克体位：将病人头和躯干抬高2030，下 肢抬高1520 2.使用抗休克裤，使血液回流入心脏，组织灌 流。 3.应用血管活性药物，可提升血压，改善微循环 .使用时注意监测血压，调整输液速度。 （三）增强心肌功能心功能不全者，遵医嘱给予增强心肌功能的药 物，并注意观察心率变化及药物的副作用。（四）保持呼吸道通畅1.观察呼吸形态，监测动脉血气，了解缺 氧程度。2.避免误吸、窒息 （五）预防感染1.严格执行无菌技术操作规程。2.遵医嘱全身应用有效抗生素。（六）调节体温1.密切观察体温变化。2.保暖：休克时体温降低，应予以保暖， 同时防止烫伤。室内温度以20C左右为宜。3.库存血的复温：输血前应将库存血复温 后再输入。4.降温：感染性休克高热时，应予物理降 温。必要时采用药物降温。（七）预防意外损伤对于烦躁或神志不清的病人，应加床旁护 栏，以防坠床；必要时，四肢以约束带 固。