神经系统检查临 床 场 景n当你面对一位在街上突然晕倒的病人 他是心脏病发作还是脑卒中？n当你面对一位感到下肢麻木无力的病人 他是脊髓疾病还是骨关节疾病？n当你面对一位突发恶心、呕吐的病人 是应该去看消化科？ 还是应该做脑CT ?还是应该立即脱水降颅压处理？本堂课的目的l讲述神经系统检查每一步应该怎么操作。l每一项检查的临床意义。需要的器具n叩诊锤n检眼镜n棉签n128 Hz 音叉n笔式电筒n大头针 等等神经系统检查的内容 l意识状态 l颅神经l运动系统检查 l感觉系统检查 l反射检查一. 意识状态检查 清醒度和注意力定向力记忆力 语言功能 计算力1. 清醒度和注意力清醒度：对刺激的反应能力 注意力: 正数6位数倒数4位数 (538792)2. 定向力时间、地点、人物定向力 纪录方法: 人物: “他是医生” 地点: “在医院”但不知道在那家医院时间: “2004年” 但不知几月几日 3. 记忆力 近记忆: 首先告诉患者3个东西，请其记住，35分钟后 让他回忆（如天空、旗杆、绵羊）远记忆: 询问他个人重大生活事件的发生时间 (如结婚 时间、大儿子出生日期)4. 语言功能自发性语言: 注意患者语言的流利性、用词准确性、语句的长短、速度和丰富程度。理 解 力: 患者是否能理解简单的问题和命令？命名能力: 让患者叫出常见物体的名字复述能力: 患者能否重复医生说的简单词句Brocas 失语 (运动性失语）不能表达，可以理解Wernickes 失语 (感觉性失语)可以表达，不能理解混合性失语 不能表达，不能理解失语症类型Eg：100-7=?93-7=?86-7=?5. 计算力二. 颅 神 经I 嗅神经让患者用每一个鼻孔闻不同气味并辨别. n 禁用刺激性气味，因为它可能刺激鼻孔内三叉神经痛觉纤维 n 除非怀疑颅前凹病变，否则临床上一般不检查此神经II 视神经n 视力 n 视野n 眼底检查III 动眼神经n观察是否有上睑下垂 n眼球各向运动n瞳孔光反射 (直接、间接光反射)n瞳孔调节反射、辐凑反射 IV 滑车神经 检查眼外肌活 (向内下运动 ) VI 外展神经 检查眼外肌活动 (向外运动)V 三叉神经n 检查颞肌和咀嚼肌力量 n 检查三个分支区域的痛觉 n 检查角膜反射VII 面神经l面神经主要支配面部表情肌和分管舌前2/3 味觉。l面神经核的上部受两侧大脑皮层运动区的支 配，由它发出的运动纤维支配颜面上半部的 肌肉；l面神经核的下部只受对侧大脑皮层的支配， 由它发出的运动纤维支配颜面下半部肌肉 VII 面神经 检查法n观察是否存在口角歪斜 n叫病人做下列动作:l皱眉、皱额 l抵抗阻力闭眼 l鼓腮 l示齿临床意义 l 面神经麻痹有两种，病变在面神经核以上 者称中枢型，病变在核及以下者称周围型。 u1.中枢型 核上组织(包括皮层、皮层脑干纤维、内囊或脑桥等) 受损害时，临床表现为病变的对侧颜面下部肌肉麻痹，如鼻唇沟变 浅，露齿时口角下垂、不能吹口哨和鼓腮等表现。常见于脑血管病 变、肿瘤和炎症等。u2.周围型 面神经核或核以下面神经受损时则引起一侧面肌麻痹。 病变的同侧除有中枢型的下面部临床表现外，并有上面部的眼裂增 大，不能皱额、皱眉、闭眼等临床表现。可由于受寒冷刺激、耳部 或脑膜感染、听神经纤维瘤等引起。 闭眼动作是关键的鉴别点之一VIII 听神经n听力检查 n Weber 试验n Rinne 试验IX 舌咽神经 X 迷走神经n患者声音是否有鼻音或声音嘶哑？n让患者作吞咽动作n让患者发“啊”的音，并观察软颚上抬度。 n测咽反射 XI 副神经n抵抗阻力耸肩n抵抗阻力转头XII 舌下神经n 观察患者是否有构音障碍n 让患者伸出舌头，观察是否有偏斜三. 运动系统检查观察n不自主运动 n患者的姿势n是否有肌肉萎缩 n步态2. 肌张力n嘱患者放松 n伸、屈患者的腕、肘、肩关节 n伸、屈患者的膝、踝关节. n正常被动活动关节时，一直存在适当的阻力，为正常肌张力。n观察是否 存在阻力增 高（肌张力 高）、阻力 降低（肌张 力低）。肌张力增高 类型 病灶定位折刀样 - 上运动神经元(锥体束系统)铅管样 - 基 底 节(锥体外系统)肌 力 肢体 自主运动的力量n嘱患者抵抗阻力 活动肌肉，检查肌 力。 n检查时需双侧对 比。 n肌力分级从05级 。 肌 力 分 级分 级级描 述0/5无肌纤维纤维 活动动1/5有肌肉活动动，无关节节运动动2/5有关节节运动动， 但不能抵抗重力3/5可以抵抗重力，但不能抵抗阻力4/5可以抵抗阻力，但较较正常差5/5正常肌力上运动神经元和下运动神经元损害的鉴别表现现上运动动神经经元下运动动神经经元肌无力是是肌萎缩缩否是肌束震颤否是腱反射亢进减弱肌张张力增高下降瘫痪瘫痪痉挛性驰缓性中枢性瘫痪的类型中枢性瘫痪的类型单瘫单瘫偏瘫偏瘫交叉瘫交叉瘫截瘫截瘫大脑皮层大脑皮层 病变病变大脑内囊大脑内囊 病变病变脑干病变脑干病变脊髓病变脊髓病变4. 共济运动n 快速轮替运动n 指鼻试验n 跟膝胫试验n昂伯氏征共济失调类型 定位肢体共济失调 小脑半球及其 (指鼻试验、轮替运动) 联系通路躯干共济失调 小脑蚓部及其 (昂伯氏征) 联系通路四. 感觉系统检查检查原则n每一步检查前向病人解释检查目的和方法 n检查过程中始终要求患者闭上眼睛 n 左右对比n肢体近端和远端对比 n检查感觉障碍时，尽量勾勒出感觉障碍范围1. 浅感觉n 痛觉 n 温度觉n 轻触觉 2. 位置觉n 握住病人大脚趾的两侧，并上下活动.n 分别演示上、下的位置 n嘱病人闭眼，再次上下活动其大脚趾，让其判断上或下。3. 振动觉n 将振动的音叉头放在病人中指或大脚趾的关节处。n让病人判断是否有振动感。 n 如果出现感觉突然变化的 感觉平面时特别注意,因为这往往提示脊髓的损害，可能需要紧急处理。感觉平面五、神经反射检查五、神经反射检查反射是最基本的神经活动。反射弧包括：反射是最基本的神经活动。反射弧包括： 感受器感受器 传入神经元传入神经元 连络神经元连络神经元 传出神经元传出神经元 效应器效应器反射弧是通过固定反射弧是通过固定 的脊髓节段及周围神的脊髓节段及周围神 经，对定位诊断有重经，对定位诊断有重 要意义。要意义。五. 神经反射检查检查原则n检查前病人必须保持放松，肢体自然放置。 n腱反射的强度和敲击的力量有关，因此敲击力量 要适中。 n病人紧张影响腱反射的检查时可以嘱其同时用力 收缩其他肌肉以转移注意力，有利于顺利引出腱反 射。 n纪录时用04个 + 描述反射强度。腱反射敲击手法1. 深反射腱反射分级标准分级描述0消失1+ or +反射减弱2+ or +正常3+ or +反射增强，无阵挛4+ or +反射增强，有阵挛深反射的定位反射涉及的神经根肱二头肌颈56桡骨膜颈56肱三头肌 颈78膝反射腰24踝反射骶12深 反 射肱二头肌反射:肘部半曲 ，拇指或中指置于肱二 头肌肌腱上，叩诊锤叩 击手指，肌肉收缩，前 臂屈曲。肱三头肌反射：肘部半 曲，左手拖住肘关节， 右手叩击肱三头肌肌腱 ，表现为肌肉收缩，前 臂伸展。桡 反 射：叩击桡侧 茎突，反射活动为肱 饶肌收缩，肘关节屈 曲，前臂旋前，有时 伴有手指屈曲动作。膝 反 射跟腱反射跖反射 n 用棉签从后向前轻划足底外侧缘n注意大脚趾的运动，正常向足底屈曲n异常时大脚趾背屈，伴其他四指的散开（ 巴彬斯基征 Babinski sign)深反射减弱或消失深反射减弱或消失周围性瘫痪肌肉疾病（如周期性麻痹、重症肌无力）（如周期性麻痹、重症肌无力）神经性休克深昏迷、深睡、深麻醉、大量镇静药某些健康人深反射增强深反射增强锥体束损害（常伴反射区扩大）（常伴反射区扩大）某些神经肌肉兴奋性增高的疾病（神经症、甲亢、手足搐搦症、破伤风等）（神经症、甲亢、手足搐搦症、破伤风等）l 角膜反射 （脑桥） l 腹壁反射 （上：胸 7-8）（中：胸 9-10）（下：胸 11-12） l 提睾反射 （腰 1-2）2.2.浅反射浅反射( (皮肤、粘膜反射）皮肤、粘膜反射）腹腹 壁壁 反反 射射浅浅 反反 射射减弱或消失减弱或消失中枢性或周围性瘫痪昏迷、麻醉、深睡一岁以内婴儿病理反射检查方法病理反射检查方法霍夫曼征 (Hoffmanns sign)n 握住病人的中指，向下弹击中指指甲，如 果出现其余四指的屈曲，大拇指的内收，即为 阳性。病理反射阳性病理反射阳性临临 床床 意意 义义 锥体束受损的重要体征（锥体束征）（锥体束征） 昏迷、深睡、用大量镇静药后. 一岁以下婴儿（正常的原始保护反射）（正常的原始保护反射）4. 脑膜刺激征 (脑膜、神经根受激惹)n颈项强直nKernig SignnBrudzinski Sign颈颈 强强 直直布氏征布氏征克氏征克氏征 脑膜炎、蛛网膜下腔出血等脑膜炎、蛛网膜下腔出血等 颈椎病变、坐骨神经病变等颈椎病变、坐骨神经病变等脑膜刺激征阳性脑膜刺激征阳性临临 床床 意意 义义5.坐骨神经刺激征lLasegue sign 直腿抬高不到30即出现由上而下的放射性疼痛。l见于坐骨神经痛、腰椎间盘突出或腰骶神经根炎。谢 谢！