郧阳医学院麻醉学 系刘菊英第九章 肌肉松驰剂的临床应用麻醉学的新纪元Jan 23，1942肌松药首次临床应用 深肌松 浅麻醉“不能耐受麻醉”心内直视 器官移植一、肌松药的分类分 子 结 构甾类 苄异喹啉类 泮库溴铵 右旋筒箭毒碱 维库溴铵 阿曲库铵 罗库溴铵 咪哇库铵 哌库溴铵 杜什库铵作 用 时 间 短效 中效 长效 (5-10min) (20 -30min) (45-100min)琥珀胆碱 维库溴铵 右旋筒箭毒碱 咪伐库铵 阿曲库铵 泮库溴铵罗库溴铵 哌库溴铵杜什库铵作 用 机 理持续去极化 去极化 肌颤 全或无 双相阻滞占据受体 非去极化 无肌颤衰减强直后易化胆碱酯酶抑制药拮抗 琥珀胆碱十甲季铵右旋筒箭毒 加拉碘铵 泮库溴铵 维库溴铵阿库溴铵 阿曲库铵哌库溴铵 罗库溴铵 杜什库铵 咪哇库铵二、常用肌松药琥珀胆碱琥珀胆碱 SuccinylcholineSuccinylcholine 起效快（60s） 快速插管 时效短 （510min） 困难插管琥珀胆碱 Succinylcholine副作用（SIDE-EFFECTS） 肌颤 肌强直高钾血症心律失常眼内压升高胃内压升高颅内压升高诱发恶性高热II相阻滞 维库溴铵 潘库溴铵效能 1 1.5 1稳态分布容积 4 1血浆清除率 3 5 1初次量 0.08 0.1mg/Kg 0.08 0.1mg/Kg追加量 0.02 0.03mg/Kg 0.02 0.03mg/Kg起效时间 2 3分 3 5分时效 30分 100 分恢复时间 10分 30 分心血管反应 无 心动过速 高血 压N:V 63 3.4卡肌宁(Atracurium)中效 酯酶代谢 Hofmann降解N甲四氢罂粟碱 （Laudanosine）组胺 释放支气管痉挛 Sale JP.Anaesthesia 1983;38:511-2神经血管性水肿 Srivastara S. Br J Anaesth 1984;56:932严重类过敏反应 Mercer JD. Anesth Intens Care 1984;262-9血浆组织胺水平 Basta SJ,et al. Br J Anaesth 1983;55:105S维库溴铵 阿曲库铵效能 4-6 1 蓄积作用 无 无消除 原型 Hofmann降解心血管反应 无 低血压心动过速组织胺释放 无 有稳定性 室温下3年 室温下？罗库溴铵 Rocuronium1989年 起效快 心血管副作用小 水溶液稳定 中效非去极化甾类肌肉松弛药 1990年 美国 1997年 我国罗库溴铵 Rocuronium非去极化氨基甾类肌肉松弛药 起效快 45 60秒 作用时间 30 40分 作用强度 1/6维库溴铵 副作用 无 药代动力学罗库溴铵 维库溴铵t1/2(min) 1.82 1.37 t1/ 2(min) 19.0 13.3t1/ 2 (min) 131 108Vss( L/kg) 0.27 0.41AUC(mgmin/L) 264 32.8Cl(ml/kg min) 3.97 4.58MRT(min) 67.3 90.2罗库溴铵罗库溴铵RocuroniumRocuronium最理想的肌肉松弛药？起效 60s时效 40min副作用 类过敏三、神经肌肉传导生三、神经肌肉传导生 理理神经肌肉传导运动神经 - 乙酰胆碱 - 肌纤维神经肌肉接头 神经肌肉接头示意图 接头前膜接头后膜神经下间隙四、肌松药的临床应 用肌肉松弛药的应用好处：外科医师满意麻醉医师省心手术病人安全肌肉松弛药的应用问题窒息只麻痹不麻醉血流动力学不稳定 心动过速 低血压 残留肌松作用术后残留肌松作用后果苏醒延迟通气不足呼吸道梗阻心脏停搏避免术后残留肌松作用 正确使用肌松药 拮抗肌松残留作用 掌握拔管指征 必要性转入 PACU肌松药的合理应用1、应用指征v便于气管内插管 v便于呼吸管理和手术操作v减少深全麻的危害v降低代谢及体温v诊断和治疗某些疾病v处理某些麻醉并发症2 肌松药的应用原则及注意事 项1 所有肌松药均产生不同程度的呼吸抑制 2 应根据病情、手术种类和时间等选用适当 的肌松药，避免剂量过大，反复多次用药 。 3 肌松药是全麻辅助用药，其本身没有麻醉 和镇痛作用，应注意术中苏醒问题 4 术毕必须严密观察，待通气量、各种保护 性反射、肌张力恢复正常，已经苏醒，排 除肌松剂残余作用才能拔管回病房。3 肌松药的不良反应1、植物神经系统作用原因： 肌松药阻滞/兴奋神经肌肉接头以外的胆碱能 受体（烟碱样受体和毒蕈碱样受体） 2、组胺释放 快速静注相当量的肌松药均可引起组织桨细胞和 嗜硷性白细胞释放组胺，其程度因药物、注射速 度和是否使用组胺受体阻滞剂有所不同。4 影响肌松药的因素药代动力学: 肌松药的分布、消除水电解质和酸碱平衡低温年龄 药效动力学: 肌松药的起效、强度、时效神经肌肉疾病(重症肌无力,上下运动神经元损害疾病)假性胆碱酯酶活性异常(肝脏疾病，某些抗癌药)。药物的相互作用琥珀胆碱与非去极化肌松药非去极化肌松药的复合作用吸入全麻药局麻药和抗心律失常药抗菌素 新霉素、链霉素、庆大霉素、 丁胺 卡那霉素、多粘菌素、 林可霉素抗惊厥药和精神病药7其他 如茶碱，呋塞米，硝酸甘油等5 肌松药拮抗应明确1 肌松作用的减退是由于药物自作用部位向血中转移，已酰胆碱局部浓度逐渐增高的结果 药物拮抗呼吸抑制只适用于外周性的，而非中枢性呼吸抑制 抗胆硷酯酶药不能拮抗去极化肌松药作用拮抗残留肌受松作用胆碱酯酶抑制药（新斯的明）乙酰胆碱 N 受体兴奋 M 受体兴奋肌张力恢复 腺体分泌增多等常用拮抗药为胆碱酯酶药 -新斯的 明用药时机：残余肌松效应判断：苏醒病人面无表情，上睑下垂，下颌松驰，不能伸舌，抬头不能不持续5 秒，分钟通气量不足，四个成串刺激的t4/t1比值0.7，单刺激肌颤搐恢复25%以上等。常用拮抗药为胆碱酯酶药 -新斯的 明 禁忌症：支气管哮喘，心脏传导阻滞，血压过低， 窦性心动过缓，胃肠吻合术拮抗残留肌松作用新斯的明 0.05mg/Kg 25mg阿托品 0.02mg/Kg 12.5mg或格隆溴铵 0.01mg/kg如超过了最大剂量，而拮抗效果仍不明显时，不宜再继续给拮抗药，应认真分析影响抗胆碱酯酶药效果的因素。影响抗胆碱酯酶药效果的因素：l呼酸，高碳酸血症（PaCO250mmHg），l代酸，l低钾和高镁，l低温，l药物相互作用,l肝肾功能不良等。肌松作用监测目的1. 决定气管插管和拔管时机2. 维持适当肌松,满足手术要求3 指导使用肌松药的方法和追加肌松药的时间4. 避免琥珀胆碱用量过多引起相阻滞5. 节约肌松药用量6. 决定肌松药逆转的时机及拮抗药的用量7. 预防肌松药的残余作用所引起的术后呼吸功能不全下列情况应加强肌松作用的监测术毕呼吸抑制延长：区别呼吸抑制的原 因（全麻药、肌松药或病变本身）特殊手术需要肝、肾功能明显减退、严重心脏疾病、 水电解质紊乱、全身情况 差和极端肥胖 病人恢复室内患者尚未清醒 经验方法： 根据肌张力，随意肌的运动，麻醉 机储气囊的张力、吸气负压、抬头及握力来判定肌 松程度 肌电图：周围神经刺激器: 监测肌松药作用较好的方法肌松药作用监测方法使用神经刺激器注意事项1通常用刺激器刺激尺神经, 但也可以刺激面神经、下肢神经 2. 麻醉诱导和气管插管时选用单次颤搐和TOF ,手 术期间中度阻滞及恢复期用TOF监测 恢复期应用 TOF和DBS。 3电极安放部位必须正确4. 先测定对照值 5注意其他药物对肌松作用的影响1. 单刺激(single twitch stimulation) 以单个刺激波(0.15Hz)刺激引起肌颤搐拇内收肌单收缩反应被抑制90%以上时可顺利完成气 管内插管，抑制小于75%腹部肌肉松弛满意 应用新斯的明等拮抗药时应待拇内收肌单收缩反应恢复至25%对照值，则肌肉功能的恢复可在14分钟。2. 强直刺激(titanic stimulation) 在短时间(约5秒钟)持续给50Hz进行强直刺 激，引起 手指持续强力收缩 强直刺激可测定乙酰胆碱受体所占有范围， 如强直 刺激（50Hz）持续5秒钟肌收缩反应然 维持，不出现 衰减，估计游离的受体在30%以 上。 3. 双短强直刺激 （double burst stimulation，DBS） 连续2组0.2ms和频率50Hz的强直刺激，每 2次隔20ms，两组